《感染性疾病科多种知情同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染性疾病科多种知情同意书（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病危病重通知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下 一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压 危象；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3.感染中毒性休克、过敏性休克、 心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（DIC）； 5.多器官功能衰竭；6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏 迷、高渗性昏迷；7.其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼
2、吸机 辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患 者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以 理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式， 以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原 因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行 的救治措施
3、向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医师签名签署日期年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救 治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划V, 不同意划X）：气管切开呼吸机辅助呼吸电除颤临时起搏器心脏按压其他有创救治措 施药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系签名日期年月日时分注：病危病重通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。自动出院或转院告知书患者姓名：I性别：I年龄：I病历号
4、尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求出 院或转院，特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院出现的风险 及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以 后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能 促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、 伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不 良后果；3、自动
5、出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功 能减退、部分功能或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚 至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服 务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾 病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后
6、果向我作了详细的告知。 我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或者转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或者转院产生的不良 后果与医院及医护人员无关。患者签名 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名一签名日期一 年 月日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风 险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院 或者转院的相关问题。医护人员签名签名日期一 _年_ _月_ 一日拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄病历号签署日期尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人
7、、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后 决定。1. 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为 以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能 促进或者导致患者死亡。2. 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、 伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良
8、 后果。3. 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某一个或者多个器官功 能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚 至产生不良后果。4. 决绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。5. 决绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃治疗的风险及后果想患 者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关 问题。医护人员签名患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或患者的监护人）已年满
9、18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的 医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且 已将拒绝或放弃医学治疗的风险及后果向我做了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不 良后果与医院及医护人员无关。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议:医师已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。胸腔积液时由于全身或局部病变破坏了胸腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸腔
10、内液体 形成快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出 现胸痛、发热；若超过0.5L会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压， 心悸及呼吸困难更加明显。气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动 等诱发因素，但也在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽，但痰少，小量闭 合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位， 会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱甚至心率失常、意识不清。胸腔穿刺术的目的是：穿刺抽取胸腔积液，
11、协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓 解症状；减轻和预防胸膜粘连、增厚；减轻肺不张。术后症状缓解的情况取决于胸腔积液和气胸是否再次出现,对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理 细胞学检验，诊断率只有40%-70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸 行胸腔穿刺后可能会因肺持续漏气而症状不缓解。操作潜在风险的对策：医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师 告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容及其他特殊问题。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生
12、命。3. 我理解次手术可能发生的风险和医师的对策：1）局部感染或败血症：局部穿刺点发红、肿、 热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉麻醉意外；3）穿 刺部位局部血肿，皮下血肿；4）心血管症状：穿刺期间出现高血压、脑血管意外、心律失常、心包 填塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺失败；6）术中与术后出血、渗液、渗血；7）胸膜反应：心悸、胸 部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8）气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9）肺水肿； 10）损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；11）穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流； 12）术后胸腔积液或气胸再次出现，必须是需要置管
13、引流。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以 上这些风险可能会加大，或者在书中或者在术后出项相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述:我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解 答了患者关于此次操作的相关问题。医师签字患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解 答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。患者签名如果患者无法签署，请其授权
14、委托人或法定监护人签名与患者关系输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。1 患者基本情况：) 诊断： ) 血型： ) 输血史： 妊娠史： ALTU/LHBsAgHBeAb2拟实施的输血方案：输异体血输异体+自体血 治疗潜在风险和对策：)输血前检查：抗-HCVHIVHBsAbHBeAg输自体血其他：HBcAb梅毒在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治
15、疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染 的窗口期和潜伏期问题。(窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。 潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。因此输入经过检测正常的血 液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2. 我理解此治疗可能发生的风险：1) 过敏反应；严重时可引起休克；2) 发热反应；3) 感染肝炎(乙肝、丙肝等)；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染疟疾；6) 巨细胞病毒或 EB 病毒感染；7) 其他输血不良反应及潜在血源感染；
