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1、前置胎盘的麻醉，园内有许多的病例案，产妇的结果都不尽理想,Anesthesiology十月份的临床情境案例,Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with Abnormal Placentation）刚好可以借镜，特予摘录，共同学习U：tra BlB B f- F *Third400.1It# PI I V-P III PIVifRIVVff I *V4iVPt4 I * RH4PVHI9i4VIIV4 II 即1，, 甲 H I I B I- V F fl 4- fFourth610
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3、特殊影像发现，可以筛检胎盘异常附着, 步证实与评估侵入程度。如首帖所示。2. 4. 产科术前准备与计划这不是我们的专业，不过也要了解，所以就简要提一下。1 ）怀孕中期（2nd trimester） 对于有剖宫产史者应作超声波筛检，对于胎盘前置者，应仔细查找胎盘异常附着的征象。2）怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度。3）决定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。4）子宫保留与否的谘商。5） 输血的可能与方式，自体输血及/或血液回收的可能谘商。6）多科系会诊与知会。（影像介入科，心血管外科，直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科， 儿科等等）。7）大出血可能的评估与准
4、备。后三者与麻醉科有关。5. 麻醉术前评估与计划1 ）出血史与血容比，血液学检验，凝血功能，肾功能，血尿。2 ） 椎管内麻，还是全麻，要考虑两个因素，一是否困难气道，二，大出血的可能性。如果两者都是否定的，可以考虑椎管内麻醉。但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。3 ）如果大出血的可能性高，需有大量输血massive transfuson 的备案与备血。如果拒绝输血，自体输血与血液回收的利益/风险比告知，与准备。有关 MRI 的资讯， 补充一点，可以使用标准的MRI 成像技术，但不可使用含有钆（ Gadolinium-based contrastmaterial） 对照加强成像，因为它能通过胎
5、盘到胎儿，出现在膀胱，排入羊水，最终由胎儿食入。表格11.输血的考量与计划2.自体输血与血液回收的角色考量1）根据文献报导，平均输血量为5单位浓缩血球。2）产妇的血容比3）出血量的评估4）输血的意愿5）预防/降低出血的措施 计划：1）早期采用提高 血容比的药物2）出血量达3040%，经过平衡液补充后，开始输血。3）外伤性大量输血的经验，RBC, FFP, Platelet的比率以1:1:1 ,后果较佳。4）血液回收，虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在某些情况下使用，是有其正当性的！ 最后讲两种药物，一种是新药，重组活性凝血因子recombinant Factor Vila ,虽然欧洲麻醉学会
6、推荐为iv, V证据等级，用于治疗威胁生命的严重出血，但应该视为最后手段。一种老药，今年七月一项大规模的 RCT （Randomized control trial） , CRASH-2显示，有很强的证据等级，在三个小时 内使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率，Lacncet, J trauma, Ann Intern Med,相继报导，大有相见恨晚之意。以前对此药的态度，视为可有可无的味素药，只有技术欠佳的外科医师会使用，其结果不言可喻， 因为止血差，当然 Tranexamic acid的药效差！现在可能要另眼相看！本篇案例引用另篇用于产科的RCT: Efficacy of Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after ElectiveCesarean Section: A Prospective, Randomized, Double-Blind
