……医疗中心名称）

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. （医疗中心名称）.（医疗中心地址)电话：. 传真：.(请用中文填写并机打连同英文版一起公证认证)签证健康状况证明下述签字医师姓名：兹证明该医师于该日进行了查体. 年 . 月 . 日申请人姓名出生日期年 月 . 日出生地旅行证编号国籍家庭住址基于实验室查体的检查情况和结果，发现该当事人符合4251/2014法律第4条第1（e）段1和第5条第3段2b小条中关于移民法典的规定，没有1964年2 月25日理事会指令64/221/EEC3中“被证明在公共政策、公共安全或公共健康方面符合规定的外籍人士的活动和居住特殊条款协调作用”中规定的下述疾病：A. 可能危害公共健康的疾病：1. 1951年5月25日世界卫生组织国际健康二号规定中所列的需要检疫的疾病：2. 呼吸系统肺结核呈活性状态或显示有扩展的趋势：3. 梅毒；4. 其他传染性疾病或传染性寄生虫病，如果它们是所在国国民防护措施的对象。B. 可能危害公共政策或公共安全的疾病和缺陷：1. 毒瘾2. 深度精神障碍；具有焦躁、精神错乱、幻觉或困惑症状的精神紊乱显性状况。签发日期. 年 . 月 . 日医师签名和国际旅行卫生保健中心印章 （签名）1 4251/2014法律第4条第1（e）段24251/2014法律第5条第3段3官方期刊 056， 04/04/1964 P. 0850-0857