电气第一种工作票(工作票样板票)

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1、工作票样板票 电气第一种工作票 编号： 必填 附页： 必填 张1.工作负责人（监护人）： 必填 部门 ： 必填 班组： 必填 2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填， 靠左侧填写 共必填 人。3.工作内容：必填 4工作地点（设备双重名称）：必填 5.计划工作时间：自 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分至 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：下列由工作票签发人填写：下列由工作许可人填写：本次工作应拉开断路器、隔离开关，应取下熔断器或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）因本次工作已拉开断路器、隔离开关，已取

2、下熔断器或熔丝（包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）逐项填写对应填写已执行安措空白处填“以下空白”空白处填写“以下空白”应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点编号）已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编号）逐项填写对应填写已执行安措空白处填“以下空白”空白处填写“以下空白”没有则填写“无”没有则填写“无”共 有必填，没有“/” 组 共 有必填，没有“/” 组应设遮拦、应挂标示牌：已设遮拦、已挂标示牌：逐项填写对应填写已执行安措空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”没有则填写“无”没有则填写“无”工作地点保留带电部分和注意事项：工作地点保留带电部分和补充安全措施（不准

3、空白。若无补充写“无”）逐项填写对应填写已执行安措空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”没有则填写“无”没有则填写“无”7工作票签发人签名： 必填 签发日期 ： 必填 8.收到工作票时间： 必填 年必填 月 必填 日必填 时 必填 分工作许可人签名： 必填 工作负责人签名： 必填 9.批准工作结束时间： 必填 年 必填 月必填 日必填 时必填 分 值长签名 必填 10. 上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。许可开始工作时间： 必填 年 必填 月 必填 日必填 时 必填 分工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填 11.

4、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名_ 12.工作负责人变更： 有必填，没有“/” 原工作负责人离去，变更：有必填，没有“/” 为工作负责人工作票签发人签名： 有必填，没有“/” 工作许可人签名： 有必填，没有“/” 原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。原工作负责人：有必填，没有“/” 现工作负责人：有必填，没有“/” 13. 工作班成员变更:新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，

5、并确认签名。工作负责人签名： 有必填，没有“/” 新增工作班成员签名：有必填，没有“/” 14工作票延期：有效期延长到 有必填，没有“/” 年 同左 月 同左 日 同左 时 同左 分工作负责人签名： 有必填，没有“/” 工作许可人签名： 有必填，没有“/” 15. 检修设备需试运，工作票押回： （以下表格有必填，没有“/”）序号工作票押回， 检修工作停止时间：工作许可人工作负责人安全措施重新做好， 再次许可开工时间：工作许可人工作负责人12316工作终结：全部工作于 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填 17.工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号等共有必填，没有“/” 组、接地刀闸（小车）共有必填，没有“/” 副（台），已汇报值长。工作许可人签名： 必填 必填 年必填 月 必填 日 必填 时 必填 分18.备注：（1）指定专责监护人：有必填，没有“/” 负责监护：有必填，没有“/” _（地点及具体工作）（2）其他事项_：有必填，没有“/”