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1、新店中学留守儿童问卷调查表答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的（ ）内 第一部分 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（ ）元2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲 B父亲 （2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母（3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡
2、D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A有 B无3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做 第二部分 留守儿童心理状况 一、性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年
3、C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 B有时说 C不愿说15、愿意和老师说心里话
4、吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有 B有时有 C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因 19、你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（ ） 第三部分 留守儿童学习状况 一、学习成绩 A
5、优 B良 C一般 D差二、学习态度 1、你喜欢上学吗？ A喜欢 C一般 D不喜欢 2、不喜欢上学的原因是（ ）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用 B没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（ ）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（ ）2、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意D不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人
