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1、居民医疗负担与政府非盈利性健康保险：国际经验张琼（清华大学经济管理学院）摘要:居民（尤其是低收入居民）的医疗负担上升引起了各国政府和学者的广泛关注，许多国家一方面逐渐远离原有的公共医疗服务体系，通过工资税等的形式建立社会健康保险体系，从而为正式部门工人提供医疗保障；同时通过政府财政补贴等形式将低收入居民（尤其是非正式部门从业人员、弱势群体（如老人等健康风险较高的人群）不断纳入到社会健康保险体系当中，或者为这些人群提供额外的政府非盈利性健康保险方案（NPHIs），以扩大医疗覆盖范围、促进居民医疗服务使用等。然而就目前的情形而言，NPHIs尽管对各个国家的医疗服务市场（甚至劳动力市场等）产生了非常
2、深远的影响，并促进了居民医疗服务的使用量，但一定程度上可能并未实现其引入初衷：目标人群覆盖不够，且不一定减少了居民尤其是低收入人群的医疗负担。关键字：健康保险 覆盖率 医疗使用 医疗负担Households Health Burden and Governments Non-profit Health Insurances: International ComparisonAbstract: Many governments and researchers have paid more and more attentions on households heavier health burde
3、n (especially for those with lower income). Hence governments non-profit health insurances (NPHIs) are enjoying a revival in parts of the developed and developing world at the moment. Many countries especially low and middle income ones that have once relied largely on tax finance (and out-of-pocket
4、 payments) have introduced NPHIs or are thinking about doing so, and are making vigorous efforts to extend coverage to the informal sector employees and the vulnerable such as the poor and the old, and also are committing themselves to promote health care utilizations through NPHIs. Ironically, this
5、 revival is occurring at a time when these NPHIs definitely exert a rather profound influence on health care markets, even the labor markets, and watch more health care utilizations, while they maybe have not achieved their original intentions yet to some extent: it argues that the target groups are
6、 not sufficiently covered. The paper also argues that NPHIs do not definitely reduce households health burdens, especially those of the poor. Key words: NPHIs, coverage, health care utilization, health burden引言过去几十年间，许多国家医疗支出不断上升，一方面政府卫生支出面临着越来越大的财政压力，另一方面居民个人现金（out-of-pocket）支出也持续增加，居民尤其是中低收入阶层的医疗负
7、担不断上升。低收入国家居民尤其是无保障人群的个人现金支出占总的医疗支出的比重非常高，许多国家这一比重超过50%（如中国），印度更是超过75%。因此，很多低收入国家逐渐在其医疗体系中引入政府提供或发起的公共非盈利性健康保险（NPHIs），以实现以下几个方面的初衷：1）通过补贴或无偿提供的方式将中低收入阶层、弱势群体（老人或儿童）纳入健康保险体系当中，从而扩大医疗服务的普及范围；2）获得额外的提供公共卫生服务的资金，从而增加政府公共卫生服务体系资金保障，并进一步扩大医疗服务的可及性并改进医疗服务质量（Ensor & San，1996）；3）一定程度上缓减商业健康保险中的逆向选择所导致的保险体系的不
8、稳定性问题，并实现资金负担在贫困、疾病人口与富裕、健康人口之间的再分配转移。关于健康保险对医疗服务市场影响的研究由来已久，也引起了广泛的关注与争议，尽管到目前为止并无一致结论。然而对于NPHIs而言，意义远非于此：相比于商业健康保险而言，NPHIs承担着“将弱势群体纳入保障范围”、“降低居民（尤其是中低收入人群）医疗负担、实现医疗支出平等”等更为人所关注的目标。尽管目前研究社会健康保险（SHI）对医疗市场影响的文献不少，但是一般都只是针对单个国家或者一个国家的某些地区的抽样数据而言，本文试图在比较主要国家居民医疗负担与医疗服务使用的基础上，围绕着“主要国家如何为其非正式部门从业人员或穷人等提供
9、医疗保险及效果如何”，从国际经验比较的角度对NPHIs进行考察和评价，从而为中国NPHIs（城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险）的实施提供经验和参照。本文将分为以下几个章节进行：引言过后是关于主要国家NPHIs的发展简介，主要围绕着这些国家在其医疗体制改革的过程当中引入NPHIs的背景展开，在接下来的章节中我们将对主要国家居民收入与医疗负担进行简单比较，之后在此基础上重点阐述一些国家实施NPHIs的效果如何，最后从国际比较的角度对NPHIs进行评论并提出我们相应的政策建议。主要国家NPHIs：扩大医疗保险覆盖人群SHI起源于欧洲，1883年德国主要通过一般性税收（
10、GT）的方式筹集资金来源，并为所有成员提供比较一致的保障范围和方式（与健康状况和风险水平无关），主要涵盖雇员、政府部门公职人员等，其后经过多次改革，逐步扩展使之覆盖几乎所有人群，覆盖率从1883年的10%逐渐上升，利用了将近100年的时间基本实现了全民覆盖的目标（其中非盈利性的社会保险基金涵盖了近90%的人群，约8%的人群则参加了私人医疗保险计划）。SHI之后被许多国家（包括发达国家和发展中国家）纳入到其社会保障体系中，为正式部门从业人员提供医疗服务保障。大部分欧洲国家在20 世纪30 年代前即引进了某种形式的SHI，此后，一些拉丁美洲、亚洲、北非、中非国家也相继引入了社会保险方案，或其它政府
11、发起或补贴的NPHIs，逐渐将医疗保险保障范围进行纵向和横向扩展，在不断扩大保障范围的基础上逐渐将非正式部门从业人员纳入到健康保险保障体系当中。20 世纪80 年代，把NPHIs作为一种卫生服务筹资机制的兴趣不断增长，这在低收入和中等收入国家尤为明显。目前部分NPHIs特征见表1。表1：部分国家和地区NPHIs特征国家和地区资金来源保障范围主要支付方式发达国家和地区澳大利亚一般税共同支付FFS德国工资税共同支付FFS法国工资税、一般税共同支付FFS韩国工资税共同支付FFS加拿大工资税，一般税共同支付FFS美国工资税共同支付FFS日本工资税、一般税共同支付FFS台湾工资税、一般税共同支付FFS英
12、国工资税、一般税共同支付FFS发展中国家和地区埃及工资税、罪孽税无起付线、有上限、只涵盖住院支出FFS菲律宾工资税、一般税无起付线、有上限、只涵盖住院支出FFS哥斯达黎加工资税、销售税无起付线、有上限、只涵盖住院支出FFS摩洛哥工资税无起付线、有上限、只涵盖住院支出FFS泰国工资税、一般税无起付线、有上限、只涵盖住院支出FFS越南工资税、一般税共同支付，只涵盖住院支出FFS印度尼西亚工资税、一般税无起付线、有上限、只涵盖住院支出FFS中国工资税、一般税有起付线、有上限FFS（注：本表中部分健康保险方案特征引用于Gertler & Solon（2002）表1，其余健康保险方案特征由作者根据文献整
13、理得到）法国的公共医疗保险于1945年建立，是法国社会保障体系的重要组成部分。这一公共医疗保险起源于30 年代的法定保障计划，这一计划最早针对工人及其家属，之后逐步扩大到其他人群，农民和个体经营者在60年代被纳入到社会保障体系，1975年则把没有列入当时社会保障体系的人也加入进来。到了90年代，绝大多数的人都已纳入社会保障体系，经过多年努力，法国建立了以基本医疗保险为主、补充医疗保险并存的多层次医疗保险体系（其中基本医疗保险占总医疗费用的75%左右，补充医疗保险约占12%，个人自付比例约为13%），其中基本医疗保险属于强制参加范畴，保险资金的58%来源于雇主和个人缴费，36%来源于社保税收，只
14、有6%的经费由政府财政支持（主要用于对经济困难人员给予资助）。不仅如此，2000年1月开始实施的普惠制医疗保险法案(CMU) 进一步扩大了法定医疗保险承保的范围，并为低收入家庭提供补充医疗保险。法国公共医疗保险给予病人和医疗服务提供者的自由度非常大：病人可以自由选择医生，医疗服务提供者在其执业的所有领域都享有相当多的自由。法国的公共医疗保险提供的保障相当全面，对住院费用、治疗费用、门诊费用和处方药品费用等都给予比较充分的保障，对医疗用品、牙科和眼科也提供一定程度的保障（刘璐，2007）。澳大利亚直到20世纪80年代才逐步建立起了较为完善的医疗保险制度，政府在医疗保险制度中扮演了非常重要的角色：
15、一方面政府主导建立起了覆盖全民的医疗照顾制度（Medicare）和药品保障制度（PBS）；另一方面有近43%的人群购买了私人医疗保险，但是联邦政府会给与30%的补助。Medicare制度始于1984年，其资金主要来源于联邦政府的税收收入，保障范围涵盖很广：居民不仅可以享受在公立医院看病免费住院医疗待遇（包括病人伙食费等），而且在部分私立医疗机构（包括全科医疗诊所、专科医疗诊所如眼科和牙科诊所等）就诊也可享受免费或部分补助待遇。PBS制度开始于1948年，由联邦政府承担主要费用，用于为全体国民提供药品支持（PBS药品目录基本上能够满足病人临床诊断和治疗需要）。PBS建立之初联邦政府承担全部费用，但是自1960年开始病人自付比例不断上升，目前这一比例基本维持在15%左右（姚建红，2006）。美国是发达国家中较晚实行医疗保险计划、也是一开始就建立私人医疗保险计划的国家。经历不断变化发展，到目前为止已形成以私人保险制度为主、国家保险计划和福利保险计划为辅的医疗保险模式：1.77亿人通过其雇主享受医疗保险（平均由雇主支付四分之三的医疗保险费）；4000多万残疾人和65岁以上的人享受全面医疗保险（其资金来源于社会保险收费），1600万人完全由自己支付医疗保险费。日本是亚洲最早实行医疗社会保险的国家，于1922年颁布了第一个医疗保险法。战后，日
