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1、三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料I医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理序号 目 录 备 注见医务处台1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知 账2 医疗质量管理委员会制度3 医疗质量管理委员会工作制度4 医疗质量管理委员会职责5 医疗质量教育制度6 督导管理制度7 医疗核心制度汇编（2007 修订版）8 医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）9 医疗、医技质量管理方案10 医院院区医疗管理方案11 医疗质量奖惩考核方案12 2008 年医疗质量具体奖惩情况13 2009 年医疗质量具体奖惩情况14 2010 年医疗质量具体奖惩情况15 医疗质量重点环节控制方案16 医疗质量
2、管理与考核细则1718的通知19202122知2324252627282930313233343536临床科室工作考核暂行办法关于印发医疗质量管理持续改进方案（2008年8 月修订）医疗质量责任追究制度 关于进一步规范医疗行为暂行规定 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通关于建立诊断、治疗等流程规范的通知手术室工作规范 见医务处台账2007 年医疗质量管理委员会工作计划2007 年医疗质量管理委员会活动记录2007 年度医疗质量管理委员会工作总结2008 年医疗质量管理委员会工作计划2008 年医疗质量管理委员会活动记录2008 年度医疗
3、质量管理委员会工作总结2009 年医疗质量管理委员会工作计划2009 年医疗质量管理委员会活动记录2009 年度医疗质量管理委员会工作总结2010 年医疗质量管理委员会工作计划2010 年医疗质量管理委员会活动记录2010 年度医疗质量管理委员会工作总结二）中医特色医疗指标序号 目 录 备 注1 中医（中西医）特色方案 见医务处台账2 中医（中西医）特色专科门诊建设标准3 关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求4 中医特色专病门诊一览表5 中医优势病种数量6 中医优势病种临床诊疗方案7 现代新技术应用与中医药有机结合项目数8 中医 “治未病 ”试点工作实施方案（三） 医疗技术管理序号
4、目 录 备 注1 医疗技术管理委员会 见医务处台账2 医疗技术分级管理制度3 医师资质及技术准入管理规定4 手术及有创操作准入管理规范5 新技术开展后的评估制度62007 2009 年开展的新技术、新项目78910111213141516171819202122232425262728医疗技术标准各科开展医疗技术目录 中医临床诊疗技术项目各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范 医疗技术风险预警机制 开展新技术项目应急处置预案 医疗风险防范应急处理预案 急危重症患者处理应急预案 母婴保健技术服务许可证放射诊疗许可证 辐射安全许可证 室间质评证书实验室认可证书 临床基因扩增检验实验室技术验收合
5、格证书 科研管理制度 见科教处台账 2007-2010 年中标的科研课题列表 2004-2010 年获奖成果列表2007-2010 年取得新药临床批件列表2007-2010 年申请取得专利列表2007-2010 年科技成果转化列表2007-2010 年科技成果验收列表见科教处台账2007-2010 年承担药物临床试验列表2007-2010 年发表论文情况列表四）重点专科质量管理 序号 目 录 备 注1 国家中医药管理局关于公布 “十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发200757 号）见医务处台账2 关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医 20055号）3 关于调整院学科建设领导小
6、组的决定4 院学科建设质控网络5 学科建设工作办公室6 学科建设管理办法7 医院重点专科建设实施方案8 学科建设检查与评估指标体系9 重点专科建设经费使用暂行办法10 各重点专科质量管理台帐资料11 各重点专科 2009 年工作计划、工作总结和2010 年工作计划 工作总结（五）门诊工作质量管理序号目录备注12345678910111213141516171819202122门诊就诊流程图 见门诊部台账 门诊部紧急灾害处理流程 门诊工作制度门诊部工作制度门诊部例会制度 门诊部医疗质量管理制度 门诊处方点评制度 门诊处方质量点评分析 专家门诊管理制度门急诊疾病诊断证明管理制度 “三首”负责制门诊
7、病人自主择医制度 门诊护理工作制度 体检中心工作制度 门诊消防安全管理制度 健康教育工作制度治疗室工作制度换药室工作制度门诊日志登记及传染病报告登记管理制度 呼吸道传染性疾病预检分诊制度 关于门诊病人退费处理的规定 方便门诊管理暂行规定23 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知24 院内突发猝死病人急救程序25 群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则26 医技缺陷质控方案27 医疗环节质量监控要点28 预约挂号指南29 预约挂号之专家停诊流程 见门诊部台账30 门诊专科专病及特色门诊一览表（六）急诊质量管理见医序号 目 录 备 注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定务处台账2 急
8、诊科重大医疗或突发事件应急预案3 急危重症患者处理应急预案4 急诊病人专科诊治细则5 急诊工作流程6 急诊会诊制度7 急诊送住院交接流程8 急诊工作汇总9 急诊应用中医药技术项目（七）病房质量管理序号 目 录 备 注1 患者病情评估及治疗方案修改制度 见医务处台账2 关于合理用药的管理规定3 关于抗菌药物临床应用的通知4 常见手术预防用抗菌药物表5 临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表6 医院单病种质量控制方案7 优势病种推广8 病种质量控制检查表9 关于贯彻执行卫生部 100 个病种临床路径的通知10医师告知书11 拒绝诊疗告知书12 手术及有创操作准入管理规范13 关于建立健全诊断、治疗
9、等流程规范的通知14 医疗质量检查（围手术期管理）15 广西壮族自治区“以病人为中心”百日专项检查活动16 关于建立院医疗资源共享分配有关方案17 关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案18医患沟通19 医患沟通细节20 麻醉科医师工作程序规范21 麻醉科医疗质量考核标准（八）重症监护质量管理序号 目 录 备 注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定 见医 务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案3 急危重症患者处理应急预案（九）感染性疾病和医院感染管理序号 目 录 备 注1 医院感染管理三级组织结构图 见院感科台账2 关于调整医院感染管理委员会成员的通知3 临床科室医院感染
10、管理小组成员名单4 医院感染管理科人员名单5 关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知6 关于成立医疗废物管理领导小组的通知7 医感染规章制度目录 详见规章制度汇编8 医院感染管理规范及标准目录-详细资料另存92007-2010 年医院感染管理总结102007-2010 年医院感染管理计划11 2007-2010 年医院感染病例监测结果统计12 2007-2010 年医院感染管理督查结果反馈13 医院感染管理委员会活动记录另存14 医务人员院感知识培训另存15环境卫生学监测结果-另存16 医院感染病例监测原始记录-另存17 医院感染管理考核原始记录-另存18 重点传染病宣传教育资料见防保科台账（
11、十） 医技科室的质量管理 见医技科室台帐（十一） 药事质量管理序号 目 录 备 注1 关于调整药事管理委员会人员的通知见药剂科台账2 2007 药事工作计划34567891011121314151617181920212223242007 药事工作总结2008 药事工作计划2008 药事工作总结2009 药事工作计划2009 药事工作总结2010 药事工作计划2010 药事工作总结 医院药品质控小组人员组成名单药剂科质控小组人员登记表2007 年药剂科药品质控计划2008 年药剂科药品质控计划2009 年药剂科药品质控计划 2010 年药剂科药品控制计划 药剂科质控小组考核方案 十一.五药剂科
12、专才培养计划 药剂科人员登记表 药剂科人员编制表 药剂科继续教育资料见科内台帐 药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐 药剂科人员体检表见科内台账 药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程 药品供货商资质文件见科内台账25 药品采购计划单见科内台账26 特殊药品的采购、管理见科内台账27 药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账28 药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账29 药品质量查验记录见科内台账 见药剂科台账30 药库药品盘点表见科内台账31 效期药品管理见科内台账32 医院制剂品种及管理见科内台账33 调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账34 药品调剂资料 现场考
13、核35 药学服务相关资料见科内台账36 临床药学资料见科内台账37 抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账（十二） 输血质量管理序号 目 录 备 注1 输血委员会人员名单 见血库台账22007-2010 年输血委员会工作计划32007-2010 年输血委员会工作记录4 输血管理制度5 血库工作制度6ABO 血型鉴定7 Rh 血型鉴定8 输血管理委员会工作流程9 血库工作量统计10 临床用血审核制度11 临床用血、备血流程图12 血库应急预案13 临床用血申请制度14 安全输血措施及预防输血感染制度（十三） 病案质量管理序号 目 录 备 注1 关于调整院病案管理委员会的通知 见病案室台账2
14、 广西壮族自治区卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4 关于印发广西壮族自治区卫生厅档案管理相关制度的通知5 广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅关于公布全 区医疗机构单病种现价水平的通知关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9 死亡病例报告管理制度10 病案管理委员会职责11 病案管理委员会工作制度12 病案管理人员职责13统计员职责1420072010 年度病案管理委员会工作计划1520072010 年度病案室工作总结16病案管理暂行规定17医疗机构病历管理规定18 病案管理制度19 我院病历存在的问题20 运行病历检查方案（科主任、科秘）21 运行病历覆盖检查方案22 运行病历考核关键环节23 病历记录书写药
