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1、广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位(人)：(公章)拟设医疗机构名称：填写日期：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设置单位(人)：地址：法定代表人： 单位电话：联系人： 联系电话：传真电话： 邮政编码：申 请 核 定 项 目类 别:名 称:选 址:所有制形式:经营性质:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:注册资金(资本):其 他:设置单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。设置单位(盖章) 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日兴宾区卫生和计划生局审批意见表审查人
2、员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名： 年 月 日复核人签名： 年 月 日局分管领导意见签名： 年 月 日卫生和计划生育局领导审批意见 签名： 年 月 日核准的设置事项医疗机构名称：地址：法定代表人(主要负责人)：医疗机构类别：所有制形式：经营性质：服务对象：诊疗科目：投资总额： 注册资金(万元)：批准文号： 字 第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位(人)： 广西工程集团公司(公章)拟设医疗机构名称：广西水电医院填写日期：2007 年3 月5 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设置单位(人)：广西工程集团公司地 址：南宁市青山路号法
3、定代表人：陈强 单位电话：0771-5583458联系人： 苏志 联系电话：0771-5534225传真电话：0771-5543950 邮政编码：530021申 请 核 定 项 目类 别 综合医院名 称 广西水电医院选 址 南宁市桃源路号所有制形式 股份制经营性质 营利性医疗机构床位(牙椅) 200(5)张服务对象 社 会诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。投资总额 4000万元注册资金(资本) 2000万元其 他设置单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章
4、，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。设置单位(盖章) 法定代表人签字： (亲自签名)2007年3月5日 2007 年3 月5 日 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名： 年 月 日复核人签名： 年 月 日 行政审批办公室领导意见签名： 年 月 日 卫生和计划生育委员会领导审批意见 签名： 年 月 日核准的设置事项设置单位：广西工程集团公司设置的医疗机构名称：广西水电医院地址：南宁市桃源路号法定代表人(主要负责人)：陈强医疗机构类别：综合医院所有制形式：股份制经营性质：营利性服务对象：社会诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。投资总额：4000万元注册资金(万元)：2000万元批准文号：桂卫医设字2014第8号有效期限：2014年8月8日至2017年8月7日备注：
