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1、余秋平老师学术经验 五苓散与猪苓汤七一、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮 之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 五苓散方 猪 苓十八铢（去皮） 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两（去皮） 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。七二、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。七三、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 茯苓甘草 汤方 茯苓二两 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙）生姜三两（切） 上四味， 以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。七四、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水
2、，水入则吐者，名曰水 逆，五苓散主之。 一四一、病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫，不得去，弥 更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒 实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。 文蛤散方 文蛤五两 上一 味，为散。以沸汤和一寸方匕服，汤用五合。 三物小白散方 桔梗三分 巴豆一 分（去皮心，熬黑，研如脂） 贝母三分 上三味，为散；内巴豆更于臼中杵之， 以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热 粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自复者，若以水噀之洗 之 一五六、本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，
3、其人渴而日燥烦，小便不利 者，五苓散主之。 二四四、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者， 此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大 便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜 五苓散。 三八六、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者， 理中丸主之。 理中丸方 人参 干姜 甘草（炙） 白术各三两 上四味，捣筛， 蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。 腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三 升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑
4、者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多 者，去术，加生姜三两，下多者，还用术；悸者，加茯苓二两，渴欲得水者，加 术足前成四两半，腹中痛者，加人参足前成四两半；寒者加干姜足前成四两半， 腹满者， 4、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之方见上。 5、渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。 18、黄疸病，菌陈五苓散主之一本云菌陈汤及五苓散并主之。 菌陈蒿末十分 五 苓散五分方见痰饮中。 上二物和，先食饮方寸匕，日三服。 23、假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。 五苓散方： 泽 泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮） 上 五味，为末，白
5、饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。 附 方 外台 茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气， 令能食。 茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两 上六味， 水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。余老师解五苓散 ：伤寒论里有七处讲到五苓散证，金匮要略里有一处讲 到五苓散证。伤寒论里 71 条：“太阳病，若脉浮，微热，小便不利，消渴者， 五苓散主之。”这一条“脉浮微热”，是邪在太阳经未解，而小便不利口渴难解 者，是膀胱气化严重受阻（下焦气化的问题），故饮入之水不能气化为津液解口 渴/72条：“太阳病，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”
6、太阳病脉浮 数，也是邪留在太阳经表，烦渴不解，仍然是饮入之水，无法气化转化为津液上 达，提示外邪留于太阳经表，影响了膀胱的气化（太阳经病影响太阳腑的功能）。 / 73 条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”伤寒，仍然是寒邪在太阳经， 发汗是正确的治疗方法，不应该口渴很严重，据此用药，可知仍然是寒邪仍有未 尽，仍留于太阳经表，影响了膀胱的气化功能，故而口渴不解。/74条：“中 风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓 散主之。”中风发热，有表证，可见风邪在太阳经表未解，又有里证，渴欲饮水， 水入则吐，是口渴难解，饮入之水，不能化为津液解渴，甚至于饮入之水，停留 于胃
7、里，再多饮水则吐出，也是外邪留于太阳经表，影响了膀胱的气化功能，从 而导致水不能化为津液，反而内停于胃。 / 156条： “太阳病，本以下之，故心 下痞其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”太阳病，本不当下，错用 下法后，出现了心下痞，口渴特甚，小便不利，可见仍然是膀胱气化不利，饮入 之水不能化为津液所致，而且有水停心下成痞，据此推断其因必是表邪未解，影 响了膀胱的气化功能。 /386 条：“霍乱，发热，头痛，身疼痛，热多，欲饮水 者，五苓散主之。”发热头疼，身疼痛，邪在太阳表也，吐泻不止，胃肠功能紊 乱，水饮不化而内停也，渴欲饮水，津液气化功能受阻也，目前津液无法气化与 水饮内停并见，且
8、外有表邪不解，综合分析，必是邪袭于表，影响了膀胱气化功 能，导致了水饮内停于胃肠，从而导致了吐泻不止。由以上分析得知，五苓散证 的形成是外邪留表，影响了膀胱的气化功能，从而导致了水液代谢的失常，饮入 之水不能化为津液，故口渴难解，同时又有水饮内停，可见五苓散用桂枝，主要 是解表邪，并走膀胱，恢复膀胱的气化功能，白术茯苓猪苓泽泻，是健脾并利尿 排出多余的积水停饮，桂枝走膀胱经与太阳经表，是其主要特点之一，金匮要略 里：假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。瘦人，肌肉中 水分不足也，脐下悸，水饮动于膀胱处，吐涎沫，胃中水饮过多也，癫眩，水饮 上冲逆于头目也，可见也是既有水饮不化，内
9、停于胃，停于膀胱处，更有水饮上 冲于头目处，也有水饮不化为津液滋养肌肤，病机也是膀胱气化不利所致，从其 用桂枝来看，应该是有邪留伏于膀胱经表，从而导致膀胱的气化失常，五苓散的 比例是，泽泻5份（15g）白术茯苓猪苓各3份（9g）桂枝2份（6g）.水液代谢紊乱 严重者，用米汤冲服散剂最好，不严重者，可以做汤剂内服。五苓散证的病机和辨证要点：一是有外邪留表（太阳经表）如左脉浮，如鼻塞流 涕鼻痒，身痒眼痒，皮肤病，身体腰背酸痛，肢体不适，兼见水饮内停；二是有 水饮水湿内停，兼见消渴、口渴明显或者人消瘦（津液不化导致了口渴或者津液 不充肌肤）；三是小便不利兼水饮不化或者水饮内停；四是小便不利，口渴，并
10、 兼有胃肠停饮，如饮水胃胀，心下痞满，甚至呕吐，腹泻不止，口水多，心下悸 动等；五是水饮上冲导致了眩晕头痛癫痫，兼见小便不利；六是尿频次多（如何 理解？），或有不利，饮水即尿，兼口渴，甚至人特消瘦者总之，外有表邪在 太阳经表，内有膀胱气化不利，水饮代谢紊乱，一方面水饮不化而内停，或停于 胃肠，或上逆于头目，或充斥于肌肤，或停于局部，一方面饮入之水不能化为津 液解渴或者充养机体肌肤而消瘦。病例分析1:吴志泉，男， 41岁。患慢性前列腺炎，慢性结肠炎，慢性胃炎。现在面色暗多 黄褐斑，大便溏稀日2 至 3 次，便后仍有不适，恶心呕吐，嘈杂，曾因恶心呕吐 严重住院治疗，颈椎低头有恶心，看电脑久则眩晕恶
11、心欲吐，一腹痛即腹泻，泻 后缓解，口干苦甚，焦虑，多梦，纳可，口渴多饮，饮水即尿频尿急，小便不利。 舌暗红，苔黄腻，舌下瘀。右脉滑软，尺沉弱，左脉沉弦尺沉小弱。请拟方。 这个是一个中年男性患者，有慢性前列腺炎慢性结肠炎，慢性胃炎病史等多年， 我的经验，凡是慢性久治不愈疾病和大部分的内伤疾病，都有虚证，不用考虑。 没有正气虚就不会很久不愈，这是基本规律。再看他面色暗，暗说明了什么呢？ 说明他是一种阴症的面色阴证的体质，面多黄褐斑，这是水气上泛，如果黑斑， 阴寒水湿，往上面走，黄斑，脾胃的水湿，水是往上走。大便稀溏，这是要么是 阳气虚重要么是水湿重，这个病人是脾虚有湿，湿重的表现，便后仍有不适，这
12、 是肝胆有郁的问题，肝胆有点郁，再加上恶心呕吐，要么是肝胆郁犯了胃，胃虚 有停饮；要么是痰饮，兼夹了肝风、肝阳而上逆，颈椎低头眩晕恶心。 我们看病，不管是什么病，不要被西医的病名所迷惑，一定要用纯中医的思维去 想问题，千万不要因为有了西医这什么病，马上就不知道自己姓什么，束手就擒， 这肯定不行！看电脑久则眩晕恶心呕吐，这也是痰饮水饮上冲的表现啊。一腹痛 即腹泻，泻后缓解，这像是肝风乘脾的表现，很像是痛泻要方证的特征是不是？ 口干苦甚，这肯定是有肝胆郁。那么这个郁火证，究竟是实火还是虚火需要再斟 酌。我们同学有个毛病，一看到口干苦，马上认定就是有肝胆实火，这可就不一 定啊，回头举几个病例，也是有
13、肝胆郁，但是却是虚火上升，也有口苦，焦虑多 梦等症，多梦，是因为肝不藏魂，魂不藏就会多梦。纳可，口渴多饮，饮水即尿 急尿频，小便不利，这不就是典型五苓散证吗？是不是？再看看五苓散证其它表 现还有没有？水在饮停胃的表现，有没有？恶心呕吐，眩晕，这不就是饮停于胃， 水饮上冲的表现吗？这个病关键要辨清楚的是什么？就是搞清楚他到底有没有 肝气郁的问题？有肝郁，是实证的肝郁？还是虚证的肝郁？这里重点需要辨析清 楚是肝经气郁化了火，引起的肝郁犯胃？还是肝寒而郁犯胃？还是肝虚而郁造成 的？这个需要要辨析清楚，患者舌质暗淡红，又是一个阴症的证据。患者舌苔黄 腻，这个舌苔黄腻在临床上要注意啊，在很多慢性病中都可
14、以见到舌苔黄腻，并 不是所有的舌苔黄腻就是有湿热，或者痰热内蕴的病机存在的，我的体会是相当 多的慢性疾病中见到舌苔黄腻，都是阳气虚而湿浊不化，如果是舌体中间黄腻， 说明脾阳虚，这个湿浊不化，如果舌体根部黄腻，则是下焦阳气虚，湿浊不化， 这是一种阴性的垃圾的东西停聚在那里。这种黄苔是一种浮阳，不能按实证来治 疗。舌下瘀，这是里有瘀。再看看右脉滑，右脉滑是什么问题？是有痰，或者有 火的病机。滑而软，如果有火则是浮火（？），有痰，是因虚而内生之痰，右尺 脉弱，是肾阳不足。 看病切脉，首先分左右（如何分，有何依据？），现在的教科书上讲的，跟我的 体会不同，跟张仲景的也不同，现在中医教材讲的是千奇百怪，
15、我们学伤寒 学金匮一定要读原文，不要看注家的东西，历代爱好中医钻研中医的人，其 中聪明的人很多，但是真正能够登堂入室学好中医的人有几个？张仲景死后一千 七八百年，能够真正把伤寒、金匮理解很到位的人有几个？可以说是特 别特别的少，为什么？因为大家都已经去大脑化了，你把你的悟性你的主动思维 能力都扔到一边去了，大家都是看各家注解怎么讲的，你希望到这些各家注释里 面找一个跟你自己能接受的观点，是不是？看哪个观点更正确，哪个观点我比较 认同，都是这样去找答案。你已经没有自己的思维了。我研究伤寒三十年，我从 来不看历代的注家的书，我受岳美中的影响很深，上完大学后，我就把这个教材 扔掉，只看原文，从来不看
16、注解，反复临床，反复实践，反复揣摩，一定要读书 读到了，你不是在看书，而是听张仲景在跟你讲病例分析，在跟你分析病情的来 龙去脉，要学到这个程度，那你就进了状态，不然的话不行。所以我们大家学中 医，一定不要看注家。大家一定要明白为什么张仲景死后一千七八百年，有数百 家的伤寒论的注家呢？就是大家彼此都不认可别人的注解，大家都是在还是半瓶 子水的时候就开始注释伤寒论的。所以这点很重要。右尺脉弱，是肾脏的阳气不足，左脉沉弦，左关脉弦，主肝胆郁，如果左关脉弦 而无力，甚至弦而迟缓，那就是肝寒虚、肝阳虚、肝寒而郁了，两尺脉都沉弱， 是病人肾的阴阳都虚了。虽然患者的肾阴阳都虚，但现在的病症是又出现了小便 不利口渴，这口渴是水饮气化不利到严重气化不足的时候，它就会口渴。还有恶 心呕吐眩晕，舌苔黄腻，脸上还有黄斑，都是一派水湿阴邪重的表现，这时候就 不要用金匮肾气，因为它里面的滋阴药太多了，反而助阴邪，这时就不能用金匮 肾气了。这时我是用的什么方子呢？我用了是五苓散原方，改去桂枝，用肉桂， 因为肉桂，第一个是温肝阳，第二个化气助肾阳，气化膀胱。这
