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1、医疗质量改进与安全工作计划为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照“三甲”医院评审标准要求，结合2012年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划，具体如下：一、组织结构（一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人（二）三级医疗质量管理构架1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进与患者安全配置相适应的资源。2.医务科：是
2、质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。二、医疗质量与安全管理的依据1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行
3、规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。2.医院各项工作制度、职责和流程。3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。4.三级传染病医院评审标准及实施细则。5. 医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。6.卫生部三好一满意量化指标。7. 本年度医疗工作重点8. 上年度医疗质量考评情况三、医疗质量与安全管理目标详见科室 (临床)主要质量、效率、安全指标一览表四、质控项目及责任分工1.管理质量对医疗质量相关管理工作分工明确，责任到人，每月有监控，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科主任负责
4、。2.常规控制项目（见表）医务科定期进行督查。3.年度重点监控项目（见表）医务科定期进行督查。4.监测指标（见表）医务科、统计室定期进行监控。五、质量持续改进程序1.建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室层面的培训，全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程，知晓率100%。2质控的主体包括：个体控制、科室质量控制。3对各项管理规定等的落实情况进行督导检查，对检查情况进行反馈、分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。4对相关监测指标进行跟踪和分析。对不达标的指标进行原因分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。5建立长效管理机制，修改管理制度、职责、流程、考核标准。六、质量管理的控制
5、方法1质量与安全管理工作必须全员参与。2按照责任分工，根据质量与安全管理监控情况，确定科室质量控制重点和环节。3定期做好质量与安全管理监督汇总分析，根据分析结果制定改进方案。选择国际患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）进行风险评估，针对测得的风险指数（RCA）采取预防措施，降低风险。4采用根本原因分析法（RCA）分析医疗不良事件发生的系统原因，建立科室QC小组，针对工作中的问题，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。5采用统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数据，与国家标准、医院目标、医院
6、之间、同期进行对比分析。6追踪改进情况，向相关质量管理部门反馈质控情况，实现持续质量改进。七、开展质量教育活动落实“三基”培训、质量与安全教育培训、制度培训、业务培训工作。八、质量与安全管理考核与奖惩科室每月采用查房、专项督查活动等形式，对科室的医疗质量与安全管理目标及措施的实施情况进行考核，并将考核与与个人的绩效挂钩。科室质控项目、监测指标管理措施一览表项目内容常规质控项目一、病历管理门诊病历书写规范。每月抽查10份门诊病历。住院病历书写质量（诊疗常规、诊疗计划、病情评估、三级医师查房制度、传染病防治及上报、知情告知、患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录、重症监护、输血治疗
7、病程记录、输血前评估指征或检测指标落实情况、术前讨论、急诊手术管理、围手术期管理、麻醉管理、手术记录、手术离体组织病理学检查、介入诊疗管理、手术麻醉核查与评估、麻醉复苏室、重症监护患者入住、出科符合指征实行“危重程度评分”、中医特色诊疗、营养治疗、ICU对多学科协作、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理、出院小结。每月每科抽查2份运行病历，出院病历由病案室进行逐份质控。 二、医院公益性：应急指挥系统的效能、应急工作全过程管理、各类应急预案演练、装备应急调配演练、应急物资和设备的管理、医学装备管理、医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告化学危险品溢出与暴露的应急预案。每季度抽考应急相关知识、及
8、时开展应急演练，每年对应急指挥的效能及人员应急知识了解程度进行评估。三、医院服务：1、首诉负责制、预约随访、留观、入院、出院、转科、转院制度、转科交接查对制度、医嘱制度、手术安全核查与手术风险评估制度与流程、保障患者合法权益的相关制度、知情同意、保护患者的隐私权、病案借阅、调取、复印制度。每季度通过询问患者2名、抽查病历2份对每科室进行质控考核。2、急诊服务流程与规范；急诊留观患者管理制度与流程，急诊抢救和会诊制度；检诊分诊工作； “绿色通道”，急诊患者优先住院的制度与机制；急诊人员对抢救设备操作的水平；对上消化道出血、肝昏迷、暴发性脑脊髓膜炎（混合型）、重症肺结核、咳血、气胸、急性呼吸衰竭、
9、等重点病种的急诊服务流程与服务。每季度抽查急诊科10分门诊病历或留观病历，抽考2人次急诊医生对相关制度和流程的了解程度。3、发热、肠道、结核等门诊管理、医务人员按时出诊率、门诊就诊情况分析评价、多科综合门诊成效分析评价。每月对门诊部进行专项督查。四、患者安全与职业防护：1、执行身份识别制度和流程、医疗机构执业许可、卫生技术人员执业、外来短期工作人员的技术资质管理、危急值报告与流程、医疗技术分级管理、术后随访制度、手术、介入、内镜、麻醉、病理及高风险技术的授权管理、手术患者术前准备的相关管理制度、手术部位识别标示相关制度与流程。每月每科室抽查2份病例，进行以上内容的质控。2、急救类、生命支持类装
10、备完好情况和使用情况、高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况、介入诊疗器材管理。医用耗材管理。每月要求器械科对全院设备完好情况及耗材采购、器械管理进行排查，每季度医务科对器械科排查情况并对各科室设备完好情况进行抽查。3、住院时间超过30天的特殊病例、“非计划再次手术”； 大型设备检查阳性率定期分析和评价、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。每季度检查各相关科室的质控本，督查各科室对以上内容的分析评价情况，并在质量通讯中进行分析评价。五、医疗质量安全管理与持续改进：1、核心制度首诊负责制、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、查对制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制
11、度、临床输血管理制度、医师交接班制度，医疗技术管理制度、病历书写制度，疑难病例会诊讨论制度、死亡病例讨论制度。每月每科室抽查2份病历，并抽考一名医生对相关制度的了解程度并对科室相关记录本进行督查。2、临床路径和单病种管理。每月抽查两份对临床路径管理和单病种管理病种的病历，看是否进行入径管理，督查科室每月临床路径工作总结。每月在质量通讯中进行评价分析3、输血管理。输血前的检测管理、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。输血全过程的血液管理、用血申请分级管理、输血申请审核登记和用血报批登记。输血科每月每科室抽查2份输血病历进行质控，医务科每月每科室抽查2分病历进
12、行质控。血液贮存质量监测与信息反馈的制度、输血兼容性检测实验室管理制度、紧急抢救配合性输血管理制度、控制输血严重危害（SHOT）的预案）。每月对输血科进行质控，抽考科室人员对制度的了解程度。4、装备器械管理。临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程、规定与记录。每季度每科室抽考2名医生对器械防范知识的了解程度，对发生器械意外事件的科室进行专项督查。5、重点关键环节、科室管理。对关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、妇产关键环节节假日、交接班和夜间的产科质量管理、临产前后、剖宫产手术前后的监护；重点部门定期检查与评估急诊科/室、
13、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症监护科、产房、新生儿病房、病理科进行实时监测。每日要求住院总对危重症患者、手术患者等重点病例进行巡视并每日向医务科汇报，发现重大易引发不良事件的病例医务科应进行现场督察。每月对重点科室进行日常质控检查。6、营养科（室），建立健全并落实临床营养工作管理制度；营养医师定期查房，参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录。每季度每科室抽查一份病历，质控营养医师查房情况。监测指标符合进入临床路径标准的患者入组率50%，入组完成率70%中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。临检常规项目30分钟出报告。生化、免疫常规项目1个工作日出报告；微
14、生物常规项目4个工作日；标本采集、运送规范，标本合格率95%；输血申请单审核率为 100%。大量用血报批审核率 100%。设备运行完好率95%。常规诊断报告准确率99%；病理报告单签字与授权文件符合率100%。常规切片的优良率应98%。术中快速病理诊断准确率应95%重症医学科符合重症收治标准的患者60%、员工对患者安全目标的知晓率90%、平均住院日21日病理诊断报告在5个工作日内发出90%。病理报告书内容与格式书写合格率90%重点监控项目知情告知同意制度、患者评估制度、临床输血管理制度、病历书写制度、外科手术管理。培训制度培训每两年有总结、有修订、有培训，实际效果有改进。在岗人员参加“三基”考
15、核合格率100%。定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训医务人员进行维护患者合法权益、知情同意及告知方面的培训。员工进行纠纷防范及处理培训，创建“平安医院”主要内容培训组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。有防范医疗风险的教育与培训，包括患者安全典型案例的分析、有针对共性及专业特点教育与培训的课程内容、有医疗风险防范工作制度、流程、预案等培训的计划并实施、医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案培训、临床诊疗指南相关培训与教育、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一；介入人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率90%。胃镜室人员接受急救培训；.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%；控制输血严重危害（SHOT）的预案的培训与考核，介入人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率90%。国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。突发传染病公共卫生事件执行流程。各类突发事件的总体预案和部门预案。有应急知识、技能培训方案及演练计划。门诊突发事件预警机制和处理预案员工服务流程培训制度并执行，当流程变更时须进行再培训。相关规章制度和岗位职责。医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。
