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1、购买单位名称法定代表人地址联系电话承运单位名称经营许可证号地址联系电话承运车辆牌照号码道路运输证号核载质量实际载质量驾驶人员姓名上岗资格证号手机号码身份证件号码押运人员姓名上岗资格证号手机号码身份证件号码申请人员姓名身份证件号码手机号码购买许可或进出口登记证件号码运输品种品名数量（千克）运输线路运输时间线路承运单位意见（单位印章）签名：年月日公安机关交管部门审核意见（单位印章）签名：年月日公安机关负责人审批意见（单位印章）签名：年月日备注背面）填表说明1、本表“经营许可证号”栏填写运输单位从事危险货物道路运输的道路运输经营许可证的颁发机关和证号。2、本表“道路运输证号”栏填写运输车辆从事危险货
2、物道路运输的道路运输证的颁发机关和证号。3、本表有关“上岗资格证号”栏分别填写承担本次运输任务的驾驶人、押运人员从事危险货物道路运输的上岗资格证的颁发机关和证号。4、本表“身份证件号码”栏分别填写有关人员的居民身份证、护照等身份证明的名称和号码。申请单位应当随表提交的文件1、购买单位购买剧毒化学品的购买凭证或者准购证。2、道路运输管理机构为运输单位及运输车辆颁发的从事危险货物道路运输的道路运输经营许可证和道路运输证的复印件。3、交通部门为承担本次运输任务的驾驶人、押运人员颁发的从事危险货物道路运输的上岗资格证的复印件。4、运输企业对每辆运输车辆制做的运输路线图和运行时间表。运输进口或者出口剧毒化学品的，除提交上述第2项、第3项证明文件外，还应当提交环境保护部门颁发的危险化学品进口或者出口登记证的复印件。
