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1、项目检查内容分值检查方法评分标准存在问题扣分环境管理1、严格区域划分，有明确标识，环境清洁6现场查看访谈护士一处不合格扣2分2、流程合理：人流、物流符合要求，有洁、污物品通道3、工作人员知晓洁、污分开流程规定并执行制度管理1、有完善的本科室工作制度25查看相关资料并提问一处不合格扣2分一条未掌握扣1分2、建立规范的清洗消毒及灭菌技术操作规范3、建立清洗消毒及灭菌效果检测程序与规范、判定标准4、有临床科室联系制度，定期进行满意度调查，有总结、分析与持续改进。5、有符合本科室特点的应急预案及演练记录护理安全管理1、护理人员掌握护理安全（不良）事件上报制度及流程；有讨论、分析及改进措施5查看资料、访
2、谈护士一处不合格扣2分2、做好各类电器设备的用电安全管理8现场查看一处不合格扣2分4、采取集中管理模式，对重点监管部门定期督导检查，有监督记录、评价标准10查看相关资料一处不合格扣3分护理文书书写1、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期检测有记录，记录具有可追溯性10查看相关资料一处不合格扣1分2、清洗、消毒、灭菌监测资料的保存期符合要求53、手工记录字迹清楚，记录完整2人员管理1、专业岗位培训率80%；灭菌员有特种设备作业人员操作证22、全面履行岗位职责，掌握本专业理论知识及操作技能53、仪容仪表符合职业要求，语言行为规范31、现场查看、访谈护士、查看资料一处不合格扣0.5分4、护士知晓本
3、岗位操作规范，清洗消毒及灭菌效果检测标准的相关内容55、知晓优质护理的目标和内涵4耗材设备有专人负责管理，定期维护、保养，有记录10现场查看访谈护士一处不合格扣0.5分消毒供应室护理质量与安全管理评价项目标准分值检查方法基 本 要 求评分标准护士管理5 抽查护士1. 护士数量与梯队结构合理：护士数与手术床之比：三级医院（33.5）：1、二级医院为（23）：1。2. 护士长具主管护师（护师）以上职称、5年以上手术室工作经历（3年以上工作经历）。3. 排班负责到人，坚守岗位，严格执行护理条例，护士仪表、行为符合要求。4. 入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣鞋，白大衣。5. 护士态度
4、热情，礼貌待人，不打私人 聊天。6. 保洁及其他辅助人员，培训后上岗掌握常规消毒隔离知识。7. 有紧急状态下科室护士调配预案，及时协调机制。8. 护士分层次培训，有计划，有考核，掌握手术室专业的基础知识，基本技能，具备独立工作能力。9. 健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和规章制度，内容适用，可操作性强、护士知晓并遵照执行。10. 手术室与临床科室加强联系，密切合作，建立沟通制度，定期征求临床意见，有反馈和改进措施。脱岗扣5分一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分。环境管理10分现查抽查1. 布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能。2. 设无菌手术间、
5、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。3. 手术间工作期间门关闭状态，有冷暖设施、空气净化设备。温度在2225，相对湿度40%60%.4. 有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流物流走向正确。5. 手术间整洁，格式物品放置有序，定位，标识明显。6. 接送患者车定期消毒，车轮、车身、车上物品保持清洁。7. 做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。一项不符合要求扣1分。物品药品管理10现场抽查1. 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程。2. 物品放置有序，保持整洁，有标识。3. 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管定期清点，无过期变质
6、。4. 冰箱清洁，物品有序放置。一项不符合要求扣1分。护理安全管理19现场抽查1. 严格执行手术室各项规章制度（各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等）及护理技术操作规范。2. 严格执行手术安全核查制度，严格做好手术患者的交接班，与ICU的交接符合要求。3. 患者体位安全、正确、约束得当、防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理。4. 严格执行安全用药制度，特殊药品由专人管理。5. 严格执行物品清查制度，手术护理记录完整。6. 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，书中所用器械、敷料等经
7、洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名。7. 病例标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失。8. 输血有2人核对并签名，输血一次一人一份。输血患者及时记录。9. 患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号姓名，并有护士双签名。10. 有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性及处理、改进措施。每月有差错情况记录。11. 质控工作有组织，有计划（每月），有周检查、月评价及改进措施并有记录一项不符合要求扣1分。护理安全管理11现场抽查12. 术前访视及术后随访有实质内容，访视率达70%，有记录，做好术前术后心理护理。13. 患者转运有医护人员护送，交接符合要求。未访视扣5分，不达
8、标扣3分。急救物品6现场抽查1. 总要求物品“五固定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），“两及时”（及时检查维修，及时领取补充）。抢救器材药品等保持有效期和使用功能完好。每周交接查对一次并签名。一项不符合要求扣1分。72. 抢救物资中心供氧吸氧用品齐备、适用。应急灯，电筒，电插板齐备适用。用物不全不适用一项扣2分63. 专科器械包齐备适用。过期，不适用扣4分。64. 抢救车：抢救药品及器材按要求统一配备。抢救车有物品清点卡、卡物相符。 一项不符合要求扣1分。消毒隔离5抽查护士1. 掌握正确的洗手方法。2. 非手接触式洗手液、手消毒液装置等容器应为无菌。手刷。擦手巾
9、应一用一消毒。3. 护士洗手及手消毒符合无菌操作要求。一项不符合要求扣1分。30现场抽查4. 手术器械做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”。5. 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。6. 各类物品放置整齐规范，标识清晰。7. 无菌有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20CM，距墙5，离天花板50）柜内清洁，无灰尘。8. 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜。无过期，无菌包外表符合要求。9. 碘酒、乙醇密封保存，每周更换两次。10. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2小时，启封抽吸的溶媒有效
10、时间24小时。11. 无菌持物钳、筒配套合适，消毒液页面位于镊子的1223,采用干镊筒的启用时间，有效时间4小时。12. 手术床整洁，消毒符合要求。13. 手术后器械的清洁符合规范。14. 手术间内清洁，每日进行空气消毒。15. 医疗废物按医疗废物处理办法等分类收集管理。16. 各种细菌学监测合格并有完整记录。17. 各种空气净化设备，过滤器清洁，检测合格。一项不符合要求扣1分。供应室护理质量检查表 日期： 年 月 日检查项目考核标准分值扣分标准扣分实得分护士基本素质25分护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整洁、长发戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋
11、、衣领、衣袖、裙摆不能露出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要求、端庄、自然大方、面带微笑3一项不符每人扣1分，履次不改加扣10分2、能坚守岗位，无脱岗、漏岗3脱岗、漏岗者扣1分，超过2次不改者扣10分。3、各种登记书写质量符合要求3每一项不符合扣1分4、院规院制执行到位，操作规程掌握熟练，执行准确无误4每一项执行不到位、不规范扣1分；职责、制度不掌握不得分5、严格执行下收、下送制度、物品交接清点制度下送物品量准确4每一项执行不到位、不规范扣1分6、严格执行与科室间的沟通制度，并有整改和效果评定4每一项执行不到位、不规范扣1分；无真实沟通记录扣2分7、确保各科无菌物品、器械的消毒供应
12、4供应不及时、科室不满意不得分感染监控执行情况25分1、执行下收下送制度时，在治疗室污物区回收污染物品；清洁区接收无菌物品2每项不合格扣2分2工作人员进入无菌物品间着装规范、穿隔离衣2未穿隔离衣不得分；着装不规范扣2分3、医务人员手清洁、消毒符合要求2每一项不合格扣1分4、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求；不锈钢类物品光亮无污物、无漏；硅胶类导管无异物、无粘连、无破损；容器、包装布无污迹2各类物品不符合每项扣2分；其余每一项不合格扣1分5、分区明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂（无菌持物钳、无菌包的使用）存放符合要求；手术器械清洁、无污物及锈迹、标识清楚、种类、数量相符包外有灭菌标志、日期、
13、有效期、包装人、专人负责管理、室温控制25以下，空气、物品监测采样合格每一项不合格、不符合要求各扣1分无专人管理不得分；存在问题不得分26、记录全、符合标准每一项不合格扣1分7、无菌物品、消毒剂等使用符合要求2每一项不合格扣1分8、定期检查高压锅，消毒灭菌指标符合要求，严格执行供应室消毒管理制度2消毒隔离制度不掌握不得分；对其使用注意事项、保养、不掌握不得分每一项不合格扣2分9、压力蒸汽灭菌包符合要求（体积不超过301050cm），金属包重量不超过7kg，敷料包不超过5kg。装载量不超过容量90%不小于5%，物品包侧放、开启筛孔；干热灭菌包体积不超过（10cm10cm20cm装载量不超过烤箱高度 2/3）包外标识规范1管理要求不明确、不符合要求每项扣1分感染监控执行25分10、回收使用过的污物，特殊污物娤于清洁包布或敷料袋，并做污染标志，经灭菌后清洗2特殊污物处理不当不得分；其余每项扣1-2分11、回收的物品在固定的区域分类，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，再洗涤，消毒液每日更换，浓度符合。浸泡物品方法正确。1监测浓度、不明确管理要求每项扣1-2分12、物品灭菌包装材料采用全棉布或纸塑型包装、布包装不少于2层，新棉布洗涤浆后使用，重复使用的包装材料和容器清洗后使用1不符合要求每项扣1分13、下收、下送车洁、污分开，每日清洗消毒分区存放，三区清
