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1、麻醉并发喉与支气管痉挛的处理摘要】目的 喉痉挛是一种防御反射。硫喷妥钠麻醉、缺氧及二氧化碳蓄积可使 咽喉部应激性增高；浅麻醉下对咽喉部的直接刺激如乙醚浓度突然增高、分泌物 和手术操作刺激或是远隔部位的刺激性反射，均可诱发喉痉挛。支气管痉挛在麻 醉过程和手术后均可发生，表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻 力骤然增加，呼气性呼吸困难，终致严重缺氧和二氧化碳蓄积，并引起血流动力 学改变。目的：讨论麻醉并发喉与支气管痉挛的处理。方法 对手术患者进行预防 与紧急处理。结论 处理原则是消除诱发原因，解除呼吸困难，包括吸除咽喉部异 物、加压吸氧或药物治疗。【关键词】麻醉并发喉与支气管痉挛 处理
2、喉痉挛是一种防御反射。硫喷妥钠麻醉、缺氧及二氧化碳蓄积可使咽喉部应 激性增高；浅麻醉下对咽喉部的直接刺激如乙醚浓度突然增高、分泌物和手术操 作刺激或是远隔部位的刺激性反射，均可诱发喉痉挛。由于真声带或连同假声带 关闭，造成呼吸困难，吸气时鸡鸣声，发绀，重者窒息。处理原则是消除诱发原 因，解除呼吸困难，包括吸除咽喉部异物、加压吸氧或药物治疗。支气管痉挛在麻醉过程和手术后均可发生，表现为支气管平滑肌痉挛性收缩 气道变窄，通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，终致严重缺氧和二氧化碳蓄积， 并引起血流动力学改变。一、病因 病人多有支气管哮喘或呼吸道慢性炎症病史。麻醉手术中多种因素均可诱发 哮喘发作，导致支
3、气管痉挛，直接威胁手术病人的生命安全。应用了具有兴奋自 主神经、刺激呼吸道增加分泌物，和促进组胺释放的麻醉药、肌松药或其他药物。 麻醉或手术操作的刺激，引起反射性支气管平滑肌痉挛性收缩。二、病理生理 呼吸道有慢性炎症的病人，其自主神经张力较高，支气管平滑肌处于应激状 态，稍经激惹即可出现支气管痉挛、哮喘发作。麻醉期间支气管痉挛的诱因主要 有以下四点：气管插管不当，如浅麻醉下气管插管、拔管，刺激气管黏膜，气 管插管过深刺激气管隆突等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，成为 支气管痉挛的主要诱发因素。麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管或手术刺 激引起的神经体液反射。药物选择不当，如采用促进组
4、胺释放的肌松药（筒箭 毒碱），对呼吸道黏膜有刺激作用的乙醚，用兴奋自主神经的药物（如硫喷妥钠、Y- 羟丁酸钠），吗啡或快速输入低分子右旋糖酐可激惹肥大细胞释放组织胺。 分 泌物等对气道的刺激，其他包括硬膜外阻滞平面过广（交感阻滞、自主神经相对兴 奋）、输血、体外循环开放主动脉后，吸痰和手术操作也都可以引起反射性支气管 痉挛。手术后早期的支气管痉挛，多非哮喘所致，常见的原因是由于气管内导管 移位或受阻，以致气管部分梗阻或受到刺激而引起支气管痉挛。三、临床表现 多发生在有哮喘史或慢性支气管炎病人。硫喷妥钠、气管插管、胃液刺激等 都能诱发支气管痉挛。常表现以呼气为主的呼吸困难，听诊肺部出现哮鸣音，或
5、 呼吸音消失（沉默肺或寂静肺）；气道阻力和峰压升高；自身PEEP；持续下降的血 氧饱和度；PaO2下降而ETC02升高。痉挛缓解指征：哮鸣音、湿啰音消失，气 道压力96%，呼吸平稳，心率、血压在正常范围内。麻醉期间 哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物、过敏反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等鉴别， 支气管痉挛也可能是急性肺水肿早期唯一的症状，远比湿啰音或泡沫样痰出现早。四、预防由于术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术病人身体状况的影响。例如，ASA 分级高，有器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支气 管痉挛的发生率增加，有哮喘病史病人术中支气管痉挛的发生率在 10左右。因 此，对既往有
6、呼吸道慢性炎症或哮喘史的病人应进行呼吸功能的检查，术前可用 激素、支气管扩张药 (包括雾化吸入)、抗生素。避免应用诱发支气管痉挛的药物。 而吸入性麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚等有解除支气管痉挛的作用，可以应用。 肌松药可以选用罗库溴铵等。对于有支气管痉挛发作倾向的病人，防止支气管痉挛急性发作，最重要的原 则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。全麻诱导前即刻吸入吃受体激动剂 或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择麻醉药物如应用异丙酚、氯胺酮和吸入 麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者慎用异丙酚，禁用硫喷妥钠、吗啡、琥珀 胆碱，尽量选用不释放组胺的肌松药，慎用卡肌宁；插管前静注麻醉性镇痛药及 利多卡因(
7、1.52mg / kg)可减轻气道反应性。也可在插管前1520分钟吸入沙丁 胺醇则可有效抑制。气管内注入利多卡因可引起支气管痉挛，应避免，插管不宜 过深。全麻要维持足够的深度；术中充分补充晶体液。避免使用 PEEP 慎用新斯 的明，吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可在持续滴注利多卡因下拔管。由此， 可减少术中支气管痉挛的发生率。五、处理 围麻醉期支气管痉挛的处理，首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加 压给氧，以避免缺氧，对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛 引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉(提高吸入麻醉药浓度、氯胺酮、 异丙酚等)可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓
8、解的可以静脉给予或吸入拟交 感类药物和抗胆碱药，在使用B受体激动药时应常规预备抗心律失常药如利多卡 因；严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药，因为药物很难在气道中运输，而 且在未达到所需的支气管扩张效果以前可能已出现严重的低血压；正确快速推注 糖皮质激素，最好用氢化可的松琥珀酸钠100200mg静注，但激素的抗炎治疗 并不能立即减轻症状；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素 0.1mg 静脉注射 酌情慎用氨茶碱，不推荐和B受体激动药同时使用，吸入麻醉药可以升高血浆中 茶碱的浓度，可引起心律失常，必要时可分次小剂量(每次50mg总量250mg)； 调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时手控通气；
9、利多卡因(5mg/kg)雾化吸 入可抑制组胺诱发的支气管收缩，但其缺点是先有激惹气道引起气道张力增高的 过程，利多卡因和沙丁胺醇(1. 5mg)复合吸入则可以提供更好的气道保护作用， 效果优于单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入。若无心血管方面的禁忌，可以选择 异丙肾上腺素稀释后静脉滴注或雾化吸入。如病人伴有高血压，可考虑同时应用 调节血压的药物。也可应用异丙嗪与苯海拉明等药物治疗。吸氧、施行辅助或控 制呼吸。参考文献1 谢荣，杨拔.贤现代临床麻醉和重症监测治疗手册M.北京:北京医科大学、中国 协和医科大学联合出版,1998， 5758.253.2 庄心良，曾因明,陈伯銮.现代麻醉学M.第三版.北京:人民卫生出版社,2004, 525.
