卵巢囊肿病历模板(全套病程)参考

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1、芅入院记录门诊号:无芄医疗保险号:无袂住院号:2012294莇科别:妇科病房:7房床号:2床第1次入院蚆妇科科住院病历(第1次)过敏史:无螁姓名:王x蚁性别:女蒇年龄:29岁肆籍贯:河南省xx市蒃职业:职工葿婚配:离异薇民族:汉族膃入院日期:2012-11-1509:50羁现在住址:洛阳市安乐镇x村膈邮编:471000蚇病史采取日期:2012-11-1510:10薄联系人姓名:卢xx与病人关系:母女蚃病史叙述者:患者本人芁联系地址:同上电话:13xxxx93270蚆可靠程度:可靠羅主诉:B超发现附件包块6年。肁现病史:患者平素月经规律,周期30-37天,经期4-7天,月经量中等,颜色正常,近一

2、年有痛经,时轻时重,严重时持续2天,经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日,月经量、色同平素,持续7天干净,痛经持续3天,较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿,大小约4.0cm5.0cm”,给予输液抗炎(药名、剂量不详)治疗3疗程,囊肿未消失。每年定期复查彩超,呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm43mm”,因要求手术治疗,门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀,尿频、尿急,便秘、气急、心悸及肛门坠胀感,无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状,近期无发热、咳嗽、咳痰等症状,神志清,精神好,饮食、睡眠可,大、小便

3、正常,体重无明显变化。羀既往史:否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种随社会进行。螆个人史:出生于原籍,无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无烟酒嗜好。否认冶游史。莆婚育史、月经史:24岁结婚,离异两年,孕1产0人流1。12岁4-7/30-372012-11-9,量中,色暗红,近一年痛经,经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。螃家族史:父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。蝿体格检查袆T:36.9P:72次/分R:19次/分Bp:104/70mmHg螇发育

4、正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正。眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心脏浊音界无扩大。心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理

5、弯曲存在,右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕,四肢无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。芁专科检查螂外阴:发育正常,已婚未产式;羆阴道:畅,容二指,可见少量血性液;袄宫颈:常大,光滑;羃宫体:前位,右偏,常大,无压痛;薁附件:右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质软,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常,有压痛。肆辅助检查芅2012-11-15血常规:WBC:5.3109/LHb:108g/L,RBC:4.471012/L,N%:64.6%,L%:31.8%.蚄2012-11-15彩超提示:于右侧附件区见大小约65mm43mm混合性包块,形态欠规则。右侧附件区混合性包块

6、,结合临床。莀初步诊断:右侧附件包块性质待定:1)卵巢囊肿?2)畸胎瘤?膆主治医师:蚅副主任医师:膂2012-11-1510:10首次病程记录肈患者,王琳,女,29岁,以“B超发现附件包块6年”为主诉于2012-11-09:50步行入院。患者平素月经规律,周期30-37天,经期4-7天,月经量中等,颜色正常,近一年有痛经,时轻时重,严重时持续2天,经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日,月经量、色同平素,持续7天干净,痛经持续3天,较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿,大小约4.0cm5.0cm”,给予输液抗炎(药名、剂量不详)治疗3疗程,囊肿未

7、消失。每年定期复查彩超,呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm43mm”,因要求手术治疗,门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀,尿频、尿急,便秘、气急、心悸及肛门坠胀感,无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预腰痛、下肢水肿等症状,近期无发热、咳嗽、咳痰等症状,神志清,精神好,饮食、睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。否防接种随社会进行。入院查体:T:36.9P:72次/分R:19次/分Bp:104/70mmHg

8、.发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正。眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心脏浊音界无扩大。心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,未触及明显包块,肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,右侧前

9、壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕,四肢无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。妇科检查:外阴:发育正常,已婚未产式;阴道:畅,容二指,可见少量血性液;宫颈:常大,光滑;宫体:前位,右偏,常大,无压痛;附件:右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质软,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常。辅助检查:彩超提示:于右侧附件区见大小约65mm43mm混合性包块,形态欠规则。提示:右侧附件区混合性包块。入院诊断:右侧附件包块性质待查:1)卵巢囊肿?2)畸胎瘤?诊断依据:1、患者,女性,29岁,发现附件包块6年,呈渐进性增大。2、查体:外阴:发育正常,已婚未产式;阴道:畅,容二指,可见少量

10、血性液;宫颈:常大,光滑;宫体:前位,右偏,常大,无压痛;附件:右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质中,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常。3.彩超提示:于右侧附件区见大小约65mm43mm混合性包块,形态欠规则。提示:右侧附件区混合性包块。鉴别诊断:1.输卵管卵巢囊肿:为炎性积液,常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块,边界较清,活动受限。2.子宫肌瘤:浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变,容易与卵巢囊肿混淆。肌瘤常为多发性,与子宫相连,检查时随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。3.卵巢恶性肿瘤:病程短,迅速增大,双侧多,固定,实性,或半实半囊,表面结节状不平,常伴腹水,

11、多为血性,可能查到癌细胞,逐渐出现恶病质,超声液性暗区内有杂乱光团、光点,肿块界限不清,术后病检进一步确诊。诊疗计划:1、完善相关检查2、择期手术。芆主治医师:肆2012-11-169:00李纯洁副主任医师查房记录袄李纯洁副主任医师查房,患者神志清,精神好,未诉不适。查体:T:36.5C,腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张。妇科检查:外阴:发育正常,已婚未产式;阴道:畅,容二指,分泌物少量血性液;宫颈:常大,光滑;宫体:前位,右偏,常大,无压痛;附件:右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质软,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常。李纯洁副主任医师指示:根据病史、临床症状、体征及辅助检

12、查,目前诊断:1.右附件包块:1)卵巢囊肿?2畸胎瘤?附件包块大小符合手术指征。各项辅助检查示:血常规:WBC:5.3109/LHb:108g/L,RBC:4.471012/L,N%:64.6%,L%:31.8%.。尿常规回示:隐血3+;粪常规均正常;肝、肾功能,空腹血糖,凝血四项均正常,乙肝五项无异常,HIV、HCV、RPR均为阴性,胸透、心电图均正常。患者尿常规回示:隐血3+,考虑阴道少量出血污染所致。无明显手术禁忌,拟定于明日10:00行经腹腔镜右侧附件包块切除术,已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属,患者及其家属表示理解并签字。积极术前准备。李纯洁副主任医师指示已执行。

13、膁副主任医师:主治医师:芆2012-11-169:30术前小结芃姓名:王琳性别:女年龄:29岁莂病历摘要:以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。入院查体:T:36.9P:72次/分R:19次/分Bp:104/70mmHg,心肺听诊无明显异常,腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,未触及明显包块。妇科检查:外阴:发育正常,已婚未产式;阴道:畅,容二指,可见少量血性液;宫颈:常大,光滑;宫体:前位,右偏,常大,无压痛;附件:右侧附件区可触及一直径约6cm包块,边界清,质软,活动度好,有压痛,左侧附件区未触及异常。辅助检查:彩超提示:于右侧附件区见大小约65mm43mm混合性包块,形态欠规则。提示:右

14、侧附件区混合性包块。羀术前诊断:1、右附件包块1)卵巢囊肿?2)畸胎瘤?莅手术指征:符合手术指征,要求手术,无明显手术禁忌症。蚄拟行手术方式和名称:经腹腔镜右侧附件囊肿切除术肄拟行麻醉方式和名称:气管插管全麻虿术中注意事项:1、避免邻近脏器损伤。2、止血彻底。蝿主治医师:肅2012-11-1114:00术后首次病程记录蒂患者于今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环形电切术。术中探查:后位子宫,子宫饱满,形态正常,表面光滑,子宫后壁与后腹膜间大量粘连带,右侧输卵管增粗积水,伞端被包裹不可见,右侧卵巢被粘连包裹不可见,右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。左侧输卵管增粗、积水、

15、走形迂曲,与左侧卵巢粘连,左侧附件与后腹膜紧密粘连;盆腔少量淡红色积液。宫颈III糜烂。行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术,术后诊断:1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III。术后给以头孢呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补液对症治疗。螂主治医师:衿2012-11-1211:00李xx副主任医师查房记录蒆术后第1天,李xx副主任带领查房,患者神志清,精神可,诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀,肛门未排气。查体:T36.8C,P64次/分,R14次/分,Bp98/62mmHg。心肺听诊无异常,切口敷料固定,干燥,腹部切口稍红,腹软,下腹部切口轻度压痛,无反跳痛及腹肌紧张。李纯洁副主任指示:患者术后出现腹胀,与未排气有关。嘱床上翻身活动,拔出尿管后适当下床活动,促进刀口预合,预防肠粘连。给予四磨汤20ml,tid,口服,以促进肠蠕动恢复,利于排气。今继续给予防感染、止血、对症支持等药物应用。给予拔除尿管及换药对症处理。停用心电监护及吸氧。李纯洁副主任指示已执行。膄副主任医师:主治医师:2012-11-139:00李xx副主任医师查房记录蒁术后第2天,李xx副主任医师带领查房,患者神志清,精神好,未诉不适,小便正常。肛门已排气。查体:T36.2C,P68次

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