医院质量管理规章制度

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1、精选公文范文医院质量管理规章制度篇一：医院质量管理制度、方案 医疗质量管理委员会工作制度 第一条 在院长和分管院长领导下 工作，制定工作规划、计划，具体组织 实施全面质量管理方案、质量标准和考 核办法，由主任委员主持工作，副主任 委员协助开展日常工作，由医务科具体 负责。第二条 医疗质量管理委员会的全 体成员要自觉加强业务学习，提高医疗 业务水平，要熟悉和了解各种质量指标 和具体考核标准，严格执行医疗法律、 法规。第三条 认真负责地执行委员会的 决定和质量管理工作任务，每月组织一 次对各科质量检查；每季度对各科室、 各部门和各种操作规程的执行情况、病 历、处方的书写进行一次抽查。 精选公文范文

2、精选公文范文第四条 根据每次抽查结果，对医 疗、护理质量进行评价，并提出改进措 施。第五条 每半年进行一次医疗质量 教育，检查事故、重大错误的防范情况 提出改进意见，年终召开总结会议，总 结当年工作，制度下年工作计划。医院质量管理制度一、医院必须把质量放在首位，把 质量管理议事日程。二、医院建立由院质量管理委员会 和科（室）质量管理领导小组组成的管 理体系，设专（兼）职人员，负责质量 工作。三、质量管理组织根据上级对质量 管理的要求和医疗工作的实际情况，制 定质量管理方案。四、质量管理方案主要内容应包括： 质量管理目标、计划、措施、效果评价 信息反馈等。五、定期对职工进行质量管理教育， 组织他

3、们参加质量管理活动。精选公文范文六、各项质量管理工作必须有文字 记载，并由质量管理小组形成报告，定 期逐级上报。七、对质量的检查结果要与评价、 奖惩相结合，纳入考核内容。医院质量管理与持续改进实施方案 第一条 质量管理：（一）组织机构：管委会（院长、 业务副院长）、管理小组（科负责人）、 医务科专职人员（负责人、成员）、随负 责人变动而变动。（二）管理职能：质控办主持医院 质控日常工作，每月参与考评，归纳汇 总结果，将问题和缺陷反馈到各部门核 实和实施奖惩。（三）会议制度：每季度召开一次 全体委员会议，由院领导通报医疗缺陷 和问题，提出改进意见，并提出下次会议检查落 实要点；同时在会上充分征求

4、各委员对 质量管理的意见或建议；共同讨论持续 改进办法，修订质量考核标准、效率指精选公文范文精选公文范文 标、满意度调查内容等，最后形成决议 第二条 实施方案：（一）病历质量检查：1、每月抽查 各临床科室归档病历 10%以上，职能部 门抽调具有临床经验的人员按标准评 分，评出不合格病历，将不合格条款用 书面形式反馈到科室，三天内科室将反 馈表返回医科后实施奖惩。对出现的质 量问题举办讲座，列专题进行全院性质 量宣传教育等。2、每月在现场考评时抽 查近三日未出科病历质量，当场考评， 按标准奖惩。（二）医疗质量考评：医疗质量管 理委员会实施对临床各科室、临床相关 科室（医技部门、麻醉科和各分院等）

5、 进行定期与不定期现场考评。月初，收 集各科自查自纠报表，收集职能科室（信 息科、医务科、党办、护理部、院感科 预防保健科、药剂科、医技部门和门诊 部等）质量考评结果进行核实汇总，按 标准评价，报财务科实施奖惩。质量考 评中，收集到对行政职能部门（院办、 精选公文范文 4精选公文范文 党办、人事、总务科、财务科等）的意 见或建议，用书面形式反馈到相关科室 并收集整改意见、措施或改进方法。（三）缺陷管理：按缺陷管理 标准在考评中找缺陷，日常工作中发现 缺陷。核实缺陷按标准扣，罚款在当月 科室奖金中兑现。第三条 持续改进措施：（一）医疗质量重大意见或建议： 如评价标准不合理性、考评方法偏差， 质量

6、标准以外新的质量问题等。收集信 息后认真分析，拟订合理的、可行性和 长远质量控制目标。反复征求相关部门 意见，交医疗质量管理委员会讨论，报 院领导批准后以文件方式规范。（二）考评中的意见或建议：当场 面对其责任人认识其问题的不利面及危 害性，共同商讨改进方法。一次不能解 决的，下次考评中再次指出。对反复出 现的共同性或习惯性问题，利用个别谈 话、同类问题多人谈话、院周会、科主 任例会、医疗质量管理委员会或公开专精选公文范文 题、专题会议和专题全院性讲座等方式 强调、督促科室改进，贯彻落实医院质 量控制总体目标计划。强化质量控制全 员意识。篇二：科室医疗质量与安全管理制 度科室医疗质量与安全管理

7、制度 （一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首 诊负责制度、三级医师查房制度、疑难 危重病例讨论制度、会诊制度、危重患 者抢救制度、分级护理制度、死亡病例 讨论制度、交接班制度、病历书写规范 查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固 树立质量和安全意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力，严格执行 医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员 “基础 理论、基本知识、基本技能”必须人人达 精选公文范文精选公文范文 标。（二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维

8、的凭证是 诊疗过程中的原始记录，有很强的书证 作用；同时医学模式的改变，对医疗文 件的书写内容提出了新的要求，加强医 疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷 的发生。1.病历书写规范的再学习和再领 会。2. 病历书写中的及时性和完整性，字 迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内 容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性 （包括上级医生的医疗指示，疑难危重 病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救 记录，重要化验、特殊检查和病理结果 的记录和分析，会诊记录、死亡记录和 死亡讨论记录等）； 精选公文范文精选公文范文6. 正确对待家属同意治疗意见的签 字。知情同意书的

9、签订实际上是双向 性的，医护人员必须保持头脑清醒，正 确对待家属对治疗操作同意的签字，在 治疗中要精益求精，尽可能避免发生意 外。临床医生在选择治疗方式、方法、 药物、护理措施的同时，要对家属讲清 利弊，充分征求意见，尊重患者或家属 对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括 住院病人 72 小时内知情同意谈话记录， 特殊检查、治疗的知情同意谈话记录， 医保患者自费V特殊药品和器械知情 同意谈话记录等）；7. 治疗的合理性（抗生素的使用、更 改、停用有无记录和药物的不良反应有 无报告和记录，处方包括精神、麻醉 处方、引产药物的合格率等）；8. 归档病历是否及时上交，项目是否 完整；（三

10、）医院感染管理1医院感染突发事件应急处理能 精选公文范文精选公文范文 力；2医院感染散发病历报告落实情 况；3清洁、消毒、灭菌执行情况；4手卫生与自身防护落实；5抗菌药物合理使用；6一次性无菌物品是否按规范使 用；7多重耐药菌及非结核分枝杆菌的 预防与控制；8医疗废物的管理；9加强医院感染预防与控制的各项 工作。10.术前、术中、及术后感控措施。（四）加强对临床路径及按病种付 费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科 室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。 及时发现问题，提出整改措施，保障安 全措施与医院发展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理 加强学习，提高认识，自觉

11、认真履精选公文范文精选公文范文 行岗位职责，要经常性地进行质量管理 教育，提高全员质量管理意识。对发生 不良事件及时上报，分析原因，及时整 改。第四部分：科室质量与安全管理小 组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履 行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领 会医疗事故处理条例精神，熟悉与 医疗行业有关的法律、法规，增强法律 意识、安全意识和自我保护意识。自觉 认真履行岗位职责，要经常性地进行质 量管理教育，提高全员质量管理意识， 牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识 做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立 医疗质量风险基金。通过风险管理，强

12、 化医务人员的医疗安全意识，有效调动 医护人员的积极性和责任心，促进科室 采取有效措施加强管理，防范和处理医精选公文范文 疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型 案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障 病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系 建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、质量管理委员会，科室 质量管理小组两级体系的建设，加强对 医疗、护理、药事、输血、院感的质控 工作。每天检查交接班记录及运行病历 完成情况，临床路径及按病种付费情况。 医疗安全不良事件排查。每月 20 号前检 查核心制度落实情况，检查输血病历， 术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将 检查情况反馈，同时检查结果与

13、岗位工 资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量 充分发挥科室质量体系的监督作用，及 时发现问题，提出整改措施，保障安全 措施与医院发展相适应和配套。、四落实三级医师查房制度，及时 书写三级医师查房记录。将科室医师分 组管理。第 1 组： 第二组五: 上级医师负责检查并监督医精选公文范文 1精选公文范文 疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定 责任。五、坚持以病人为中心，认真落实 执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为 病人提供温馨、细致、耐心的服务。同 时要认真落实执行各项医疗核心制度， 如：首诊、首问医生负责制、三级查房 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、死亡病例讨

14、论制度、 病案书写基本规范与管理制度、技术准 入制度、查对制度、分级护理制度、医 嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等 通过落实制度，始终把医疗质量、医疗 安全放在医院管理的核心。六、加强“三基三严”训练，不断提 高医疗技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是 “三基三严”训练，即基本知识、基本理 论、基本技能；严肃的态度、严格的要 求、严密的方法；加强临床能力的培训 不断提高医疗技术质量。 每月组织 1-2 精选公文范文 12精选公文范文 次业务学习。每季度组织 1-2 次技术操 作培训。七、重视医疗文件的内在质量与安 全。医疗文件是医护人员临床思维的凭 证是诊疗过程中的原始记录，有很强的 书

15、证作用；同时医学模式的改变，对医 疗文件的书写内容提出了新的要求，加 强医疗文书的内在质量管理，避免医疗 纠纷的发生。八、正确对待家属同意治疗意见的 签字。知情同意书的签订实际上是双 向性的，医护人员必须保持头脑清醒， 正确对待家属对治疗操作同意的签字， 在治疗中要精益求精，尽可能避免发生 意外。临床医生在选择治疗方式、方法 药物、护理措施的同时，要对家属讲清 利弊，充分征求意见，尊重患者或家属 对治疗方法的选择权。九、严格科室新技术准入，加强医 疗质量考核。精选公文范文科室开展的新技术、新项目要进行 严格的可行性研究、审核及风险评估， 严把医疗技术准入关。对重大及特殊手 术要监督上报，并组织术前讨论。以确 保患者在医院能得到安全有效的医疗服 务。第五部分 每月医疗质量控制重点 一月份：病历书写和术前讨论 二月份：三级查房制度落实交接班 制度的落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例 讨论四月份：医院感染质量控制医院感 染暴发的应急处理五月份：查对制度的落实首诊负责 制落实六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：临床路径及按病种付费落十月份： 医疗安全不良事件报告精选公文范文精选公文范文 十一