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1、2022胶囊内镜临床应用规范研究与展望(全文)摘要：胶囊内镜(capsule endoscopy , CE )因其使用方便、耐受性好、并发症 少及对消化道的可视化程度高,是受患者普遍接受的胃肠道体检方案，已 经成为了小肠内镜检查的一线检查方式。但是,胶囊内镜的临床应用仍需 进一步规范。文章拟通过归纳美国胃肠内镜学会(ASGE X欧洲胃肠内镜 学会(ESGE 中华消化内镜学会等多份指南对胶囊内镜操作、报告、培 训的要求,总结胶囊内镜的规范化操作流程，归纳其在COVID-19流行背 景下的应用情景,探讨胶囊内镜临床实践中所面临的问题,以及胶囊内镜 教学未来可能的发展方向。关键词：磁控胶囊内镜；小肠
2、胶囊内镜；规范化操作；研究进展；前景展望胶囊内镜(capsule endoscopy ,CE )自引入临床以来就弓|起了广泛关注。 但在临床实践的过程中，也遇到了一些有待改进的问题。首先,内镜医生 操作的熟练程度和规范程度直接影响病灶的检出。其次，胶囊内镜通过小 肠期间会产生数十万计的图像,对于阅片熟练程度提出了较高要求。有经 验的内镜医生阅片时间一般在20 min内1,而初学者的阅片时间可能长 科胶囊内镜医师角色。并且越来越多的证据表明，非医师（如护士、研究 员等）在经过适当的培训后也能获得胶囊内镜资格认证49,这将很大程 度上减轻医师的负担,扩大胶囊内镜筛查的范围。胶囊内镜规范化培训未来的
3、研究将侧重于胶囊内镜的学习曲线、课程开 发、质量保证和资格认证标准。目前，为了解决阅片能力的培养所面临的 问题，已经提出了具有深度学习能力的CNN模型辅助操作者阅片。AI在 胶囊内镜中的应用可以在提高检查灵敏度的同时，减少阅片以及形成报告 所需的时间49。但是,AI辅助的胶囊内镜目前仍处于研究阶段，其未来 的应用仍需进一步开发5253。达30-120 min2 z甚至更久。胶囊操作和阅片水平能够通过规范化操作培训进行提升3-4。一项对12 名学员开展的为期15周的规范化培训表明，在培训后的第9周，受训者 与胶囊内镜专家对于肠道的诊断趋于一致5。然而，英国最近的一项调查 表明,内镜医生的胶囊内镜
4、规范化培训普及率仅为42%6O并且,胶囊 内镜的相关能力评价体系目前尚不完善，在考核评估方面缺乏共识和标准 化的定义。本文试图归纳国际上权威内镜学会，包括欧洲胃肠内镜学会（ESGE X美 国胃肠内镜学会（ASGE ）以及中华消化内镜学会对胶囊内镜规范化操作 的要求，从胶囊内镜操作前的胃肠准备、操作时的方案探索以及操作后的 阅片与报告入手，总结胶囊内镜的规范化操作流程，并探索其如何适应未 来的发展需求。1、操作前的胃肠道准备1.1胃准备目前能够进行胃准备的胶囊有NaviCam （中国Ankon MiroCam Navi （韩国 Intromedic Endocapusle MGCR 日本 0ly
5、mpus & Siemens SMCE（中国JIFU ）和OMOM （中国JINSHAN ）等。由于胶囊内镜无法 向胃内注水充气，因此需要进行相应的准备工作。胃准备是为了避免气泡、 黏液及内容物影响观察视野而在检查前所做的措施,以提升胶囊内镜的诊 断效能。Keller等7采取产气粉产气填充胃，但这一方法对胃的充盈程度 与清洁水平不尽人意，而后Denzer等8改用清水+祛泡剂后效果改善。针对祛泡剂选择，研究者们进行了探索。受电子胃肠镜启发，Asl等910 验证了西甲硅油加链蛋白酶的组合具有溶解黏液的作用。但是，有报道称 在服用西甲硅油后,添加链蛋白酶并不能提高黏液祛除效率11。N-乙酰 半胱氨酸
6、作为一种祛痰药物，也能够替代链蛋白酶发挥作用12o 一项纳 入160例受试者的研究发现，检查前30 min服用30 mL西甲硅油能够 获得较优的准备效果13。Wang等14研究表明患者在服用祛泡剂后不 断改变体位也能改善胃内清洁度。胶囊内镜的胃准备方案尚无统一标准，一项纳入了 120例受试者的前瞻性 RCT研究比较了 3种胃准备方案（清水、西甲硅油、西甲硅油+链蛋白酶 联用）对胶囊内镜检查结果的影响,发现西甲硅油组及西甲硅油+链蛋白 酶联合使用组的效果均优于清水组，而这两组间效果无显著差异15。具体方法为：检查前一晚进软食，晚8点后禁食（8 h ）,不允许喝有色 饮料或药物。检查前40 min
7、饮400 mg西甲硅油悬浮液（溶于100 mL 水中）814,鼓励患者自由行走促使祛泡剂（西甲硅油）最大限度地与 胃黏膜接触以减少泡沫对视野的影响。此后分次饮水（ 5001000 mL） 至有腹部饱胀感使胃腔充盈。检查结束后即可正常饮食,注意排便情况并 确认胶囊是否排出。1.2肠道准备小肠胶囊内镜（small bowl capsule endoscopy , SBCE ）Pillcam （日本 Given Imaging ）、EndoCapsule （日本 Olympus ）、 MiroCam （韩国 IntroMedic OMOM Capsule （中国 JINSHAN CapsoCam （
8、美国 CapsoVision NaviCam （中国 Ankon ）均能够在临 床上进行小肠检查。由于SBCE无法直接向肠道注水或充气,肠道的清洁 与充盈能够直接影响SBCE的检查质量16。小肠准备影响胶囊的观察，一项纳入了 8项研究的荟萃分析发现，肠道准 备人群黏膜可视化评分为良好”的占比显著高于无准备的人群（有准备: 78% ,无准备：49% , P0.0001 ） 17o Given Imaging 公司建议受检 者在检查前一天摄入低纤维食物和清水,检查前禁食12 h ,并未达到理想 效果,加用清肠剂后黏膜可视化程度明显提高18o聚乙二醇是最常用的 清肠剂,2 L聚乙二醇的黏膜可视化程度
9、最佳19,某些无法服用聚乙二 醇的特殊人群饮用4L的清水也能够获得相似的呈像效果20。吞服SBCE 后60 min使用磷酸钠盐可以提升黏膜可视化的程度,但易引发患者电解 质紊乱的风险21。促胃动力药如红霉素22-23、甲氧氯普胺24-25等可缩短胶囊的胃通过 时间，延长SBCE在小肠内的停留时间，但目前尚无法证明促胃动力药能 够提高全小肠的检查完成率，因此不推荐在SBCE前常规使用促胃动力药。具体方法为：检查前18-24 h进清流质饮食（禁食10-12 h 1检查前夜 行肠道清洁准备，饮2 L聚乙二醇以提高小肠可视化质量26-28o检查前 30 min饮祛泡剂（400 mg西甲硅油悬浮液溶于1
10、00 mL水），鼓励患者 自由行走，直至大便呈清水样或淡黄色,无粪渣。1.2.1 结肠胶囊内镜（colon capsule endoscopy , CCE ）最早的CCE是由Medtronic UK制造的PillCamTM Colon ,但它在大宗 临床试验中的表现并不理想29 , PillCamTM2应运而生。一项多中心的 随机对照试验比较了两种肠道准备的方法，发现口服泛影葡胺和泛影酸钠 溶液（泛影溶液”）相比于单纯口服硫酸盐溶液具有更好的肠道清洁率 30。ESGE指南建议受检者在检查前一天摄入流质饮食,并在检查的前 一天和当天口服2 L聚乙二醇溶液，这比标准CCE检查所需的肠道准备更 加严
11、格31o大肠的蠕动频率比小肠低得多，加服小剂量磷酸钠溶液 （4555 mL ）可以增加肠蠕动而使胶囊尽早进入结肠29-32o具体方法为：检查前24 h进清流质饮食。检查前夜行肠道清洁准备,饮2 L聚乙二醇，可加服小剂量磷酸钠溶液。吞服lh后胶囊仍未通过幽门者, 可服促胃动力药或经胃镜将胶囊送入十二指肠33。2、胶囊内镜的规范化操作流程患者到检并胃肠道准备结束后，操作者在开启胶囊之前应进行相关物品及 器械检查、患者信息录入,帮助患者穿戴数据记录仪。患者吞咽胶囊后按 如下步骤进行操作。1.1 胃磁控胶囊内镜(magnetically controlled capsule endoscopy , M
12、CE ) 34(1 )嘱受检者依次采取左侧卧位、仰卧位、右侧卧位。(2 )依次检查贲 门、胃底、胃体、胃角、胃窦和幽门(具体操作见相关指南35),每一部 位至少拍摄2张远景和近景的照片。(3 )病灶处至少拍摄2张照片。(4 ) 拍摄结束后放下胶囊内镜，待幽门张开时,胶囊内镜随胃蠕动进入幽门。(5)也可嘱患者站立接受磁控胶囊内镜检查。研究证实，立式磁控胶囊 内镜检查的总体达标率为94.41% ,且未报告胶囊滞留等不良事件36。1.2 SBCE37(1)检查时嘱受检者仰卧位。(2 )实时监测SBCE的被动运动情况,必 要时予受检者促胃动力药/内窥镜辅助SBCE递送至十二指肠。(3 )服用 SBCE
13、 2 h后可饮清水，4 h后可少量清淡饮食。(4 ) Mow等38研究了 50例可疑或确诊克罗恩病的患者,其中1个胶囊在受检者体内停留了 2 周，后经上消化道内镜取出。因此，欧洲胃肠内镜学建议:检查后15 d 仍未发现胶囊排出者，建议行腹部平片检查。2.3结肠胶囊内镜(CCE ) 39(1) CCE的应用仍处于探索阶段,不建议用CCE替代结肠镜检查。(2 ) 若结肠镜检查不完全，最好在当天或第二天行CCE检查。(3 )余操作流程 同 SBCEO3、胶囊内镜的规范化阅片及结果报告一般情况下，建议在单视图模式下以不超过10帧/s或在双视图及多视图 模式下以不超过20帧/s的速度阅片。虽然自动快速阅
14、读软件的出现可用 于黏膜弥漫性病变情况的检查与诊断,但尚无证据表明该软件可以替代传 统的人工阅片37。胶囊内镜检查的规范化报告应包括40:受检者人口学特征、设备类型的 标识、受检者胃肠道准备情况、胶囊内镜可视化的范围、胶囊内镜可视化 质量、胶囊内镜运输时间、胶囊内镜录制时间、可能面临的限制、可能出 现的并发症、结果和特征(胶囊内镜结构化术语、病灶大小和位置相 关检查部位缩略图、诊断、建议。在C0VID-19大流行的背景下41,胶囊内镜具有更独特的优势42-44: 一次性使用、交叉感染风险较低、耐受性好、无呛咳或呕吐等危险情况发 生。最近提出的非接触式磁控胶囊内镜系统，将受检者与操作者分隔在不
15、同的房间进行检查，实现了上消化道检查的远程控制模式。过去10年，人工智能(artificial intelligence , AI)在医学应用领域的研 究迅速发展有助于疾病预测的准确性45。卷积神经网络(convolutional neural networks ,CNN )模型能在图像数据较丰富的领域做出有效决策。 Urban等46利用2000多例患者的8500多张结肠息肉的图像训练CNN 模型，发现该模型识别息肉的准确率高达96%。Zachariah等47训练的 CNN光学病理诊断模型识别腺瘤或增生性息肉的准确率为94%。胶囊内镜的检查结果数据信息大的特点有利于建立CNN学习所需要的图 像
16、数据库；胶囊内镜的检查图像涵盖了广泛的病理情况,如管腔出血、血 管扩张、肿块、溃疡等多种黏膜改变,这些改变是离散的,能够进一步简 化AI模型的开发；并且，AI的使用能够很好地避免长时间阅片所带来的 遗漏。但AI阅片尚未代替内镜医生应用于临床，基于5G的远程消化道检 查是未来值得研究的方向之一。4、胶囊内镜的培训 胶囊内镜的授课老师需要具有一定的胃肠道内窥镜检查操作经验。理论课 程包括技术、程序、适应证、禁忌证、消化道正常解剖结构（包括变异、 常见病灶及其鉴别诊断）以及使用标准术语形成报告。除此之外,应至少 包括一定的实践培训，其主要内容为胶囊内镜检查的具体操作及阅片等。目前用于受训者能力考核的标准有：受训者独自完成胶囊内镜操作（建议 受训
