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1、大型医院巡查医院自查表第三部分医院管理自查要点自查内容及要求自查结果(亮点与不足)1.切实维护人民 群众健康权益。落 实公立医院改革重 点任务工作和“三 好一满意”工作情 况。1改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施：(1) 普遍开展门诊预约诊疗服务；一一门诊办(2) 优化医院门急诊环境和流程(重点是门急诊、卫生间等环境)；门诊办、急诊科、 门诊护(3) 广泛开展便民门诊服务；一门诊办、门诊护(4) 扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵；一护理部(5) 推进同级医疗机构检查、检验结果互认；一一医务科(6) 深入开展“志愿服务在医院”活动；一工会(7) 建立健全医疗纠纷第三方调解机制和
2、医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法， 严格执行首诉负责制。一医务科、党办、门办、护理部、财务科2是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；一一医务科、药剂科、财务科3开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。防保科、工会2.支持和指导下 级医疗机构，支援 社区卫生服务发 展，对口支援县级 医院(或有条件的 乡镇卫生院)，承 担援外、支边等医 疗工作的情况。1落实深化城乡医院对口支援工作方案(2013-2015)要求情况；人事科、医务科 2是否将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院 长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负
3、责。提升对口支援单位的医疗服务 能力；院办、人事科3完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任 务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；一人事科、医务科4在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与 相关服务流程；一一医务科自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）5开展和规范远程医疗服务。一微机室、医务科3控制公立医院特 需服务规模。一 门诊办、财务科及 临床科室（未开展）1. 用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%;2. 专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；3. 特需医疗服务收入占医院业务收入
4、的比例；4特需服务的项目是否明确具体内容。4.开展临床路径、 规范化诊疗、单病 种质量控制等工 作。1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；一质控办2临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标 准或结合本地情况细化等）；质控办3实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径基 础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；一质控办4有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保 障；质控办5.扩大临床路径覆盖面。质控办5.承担传染病及 食源性疾病的发
5、现、救治、报告等 任务。严格执行传 染病预检分诊制 度、食源性疾病监 测报告制度和 病原微生物实 验室生物安全管理1是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握传染病防治法 等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况；一院感办、防保科、医务科 2门诊是否实行传染病预检、分诊制度；一门诊办、院感办、防保科3医院收治传染病患者病种是否超范围；一感染科、医务科4其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；一感染科、医务科5是否严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例及相关规范；一院感办、检验科6是否严格执行食源性疾病监测报告制度。一防保科自查要点自查内容及要求自查结果
6、（亮点与不足）条例及相关规范。6.开展住院医师 规范化培训工作。 承担本科及以上医 学生的临床教学任 务。指导和培训下 级医院卫生技术人 员提高诊疗水平。科教科1教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；2住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；3.开展远程医疗教学和诊断的能力。7组织开展各级各 类科研项目，取得 研究成果。一一科教科1.是否有切实可行的科研规划和工作计划；2科研工作督促、总结、评价情况；3科研档案管理规范；立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与 杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目 外；科
7、研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科 研成果）。8.医院设置、功能 和任务符合区域卫 生规划和医疗机构 设置规划的定位和 要求。人事科、院 办牵头1制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按 照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；一院办、人事科、工会2医院规模符合有关规划要求的内容。床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标 准；一一医务科、护理部、人事科、器械科、院办3服务范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学 科、重点实验室、国家药理基地；一一医务科4
8、.承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作；质控办自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）5主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗；急诊及临床科室、医务科6参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医 疗救援工作以及其他公共卫生任务。一一防保科、医务科9.加强领导班子 能力建设、作风建 设。一党办、院 办1院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况；一 院办2医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路；3. 医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上（医院主要负 责人不得兼任临床及医技科室
9、行政主任）；4. 医院领导班子具有团队意识和协作精神；5医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况。10.制定和实施人 才发展规划，加强 人才培养和梯队建 设。1. 建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施；人事科2. 医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达 标；一医务科3加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。一人事科、医务科11.建立全员聘用 制度和岗位管理制 度。1建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实 施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；一人事科2建立卫生专业技
10、术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案；一一 人事科、医务科3. 建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施；一医务科4. 人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比应不低于自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）1.15 : 1；全院病房护士与开放床位之比应不低于0.4 ： 1；重症医学医师人数与床位数之比不 低于0.8 ： 1；护士人数与床位数之比不低于2.53：1； 人事科5医院贯彻与执行劳动法等国家法律法规情况。一工会、人事科12.落实岗位绩效 考核制度，完善内 部分配机制，调动 医务人员积极性。1疋否建立综合绩效考核制度；人事科2完
11、善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬 的分配机制；一人事科3是否有与改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策；一人事科4是否实行同工同酬制度。一人事科13.落实社会保障 政策，切实保护工 作人员合法权益。人事科牵头1贯彻与执行社会保障情况，即医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等缴纳 情况；一人事科、医保科2. 工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实情况；人事科、工会3. 工作人员其他合法权益得到落实。人事科、工会14.围绕患者为中 心，建立科学的医 院管理体系，确保 患者安全。1.医院工作围绕“患者为中心”；2有健全的医院组织
12、结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；3有医疗质量管理和持续改进方案，用科学的管理工具组织实施质量改进活动；一质控办及 临床、医技科室4定期进行全员医疗质量和患者安全教育。一医务科、护理部、保卫科、防保科15.健全医院组织 结构，完善医院管 理规章制度。1健全医院管理组织，成立职代会，有民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；一一党办、 工会、院办2职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；一一人事科、院办3有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；院办4定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策。一一工会自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）16.积极探索
13、科学 规范的公立医院管 理体制。1.实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门或职代会定期对其进行考核； 上级行政部门、工会2医院领导是否定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；一一院办3医院管理人员职业化发展规划或计划情况；一院办、人事科4院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。奖惩措施落实到位，有记录；一人事科5以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设情况；一信息科、微机室6.与上级管理部门卫生计生信息平台及省级新农合信息平台联通及数据共享情况。开展新农合 即时结报与异地就医费用核查情况。一医保科17.医院的临床重 点专科建设，提高 医院核心竞争力。1医院对临床专
14、科发展规划制订与落实情况（政策、资金、人员、设备等支持情况）；科室基 础条件；一财务科、医务科、器械科、院办2人才队伍建设情况；人事科3医疗服务能力与水平；一医务科4.医疗质量与安全状况；一医务科、质控办5新技术、新项目开展情况；一医务科6科研与教学情况；一科教科7对已获得国家临床重点专科建设项目抽查1-2个科室（资金到位、使用、预算执行情况）。 财务科18.医院建设与发 展的亮点和新举 措。一院办、党办 负责宣传、医务科1. 医院建设与发展的难点；2. 医院建设与发展的亮点；3. 医院建设与发展的设想；4. 医院建设与发展的思路和举措。19.开展门诊预约1.积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提
15、供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号自查要点自查内容及要求自查结果（亮点与不足）诊疗服务。服务；一一门诊办2严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用；一门诊办3预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例情况。一门诊办20.加强急诊绿色 通道管理，及时救 治急危重症患者。1合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设 备和约品；医务科、急诊科2落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急 救转接服务制度；一医务科、120急救中心、急诊科3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；一医务科、急 诊科4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，
