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1、 校舍安全检查记录表学校（盖章）耿家庄2015年3月7日表一：校舍安全定期检查纪录序号幢号建成年份使用功能结构层次检查结果本次检查小结外墙内墙梁柱结构屋面栏杆扶栏门窗玻璃检查人员签名： 年 月 日1南楼199508教室砖混2很窄腐烂2北楼200208教室砖混2扶栏矮3厕所2004砖混14隐患处理结果5分管领导签名： 年 月 日6789表二：校舍安全定期检查纪录（学生宿舍）序号检查项目检查内容检查结果应急措施本次检查小结暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名：年 月 日1消防通道是否畅通无阻挡是 2消防应急灯是否完好工作正常3消防安全指示标志是否完好工作正常是4电闸刀/触电保护装置是否工作正常
2、是隐患处理结果5电线是否漏电否分管领导签字： 年 月 日6电源插头/插座是否漏电否7其他表三：校舍安全定期检查纪录（学生食堂）序号检查项目检查内容检查结果应急措施本次检查小结暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名：年 月 日1燃气管道/闸门/灶具是否漏气无燃气2排油烟道是否定期清洗是3电蒸饭炊具是否工作正常正常4电闸刀/触电保护装置是否工作正常正常隐患处理结果5电线是否漏电老化否分管领导签名： 年 月 日6电源插头/插座是否漏电否7食品留样是否足量保留是8账目管理是否规范是表四：校舍安全定期检查纪录（体育器械）序号体育器械名称放置位置检查结果措 施本次检查小结露天场地室内场馆基座牢固基座松动
3、部件完好部件损坏连接件牢固连接件松动拆除暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名：年 月 日1单杠2双杠3吊环4篮球架露天牢固隐患处理结果5排球架分管领导签名： 年 月 日6乒乓球台7大型玩具露天牢固8其他910表五：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）序号地上附着物名称检查结果措 施本次检查小结基座牢固基座松动部件完好部件损坏连接件牢固连接件松动拆除暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名：年 月 日1大门是2宣传橱窗3旗杆是4标牌隐患处理结果5围墙是分管领导签名： 年 月 日6死树枯枝有7窨井盖无8其他910表六：校舍安全定期检查纪录（室内悬挂物） 被检查建筑物名称：序号悬挂物名称检 查
4、 结 果应急措施本次检查小结拆除暂停使用立即维修更换修复日期检查人员签名： 年 月 日1吊扇好2壁扇无 3灯具好4电视机好隐患处理结果5室内橱窗 分管领导签名： 年 月 日6标牌7投影机8广播喇叭9天花板10门窗玻璃有下落情况拆除表七：校舍安全定期检查纪录（灭火器） 序号放置部位数量（只）灭火器型号生产厂家出厂日期检查结果更换补充日期本次检查小结正常有效已经失效不明丢失检查人员签名： 年 月 日1计算机机房2073104492505ROS河北省冀州市午照2014年9月有效2档案（资料室）3图书馆（室）2073104492505ROS河北省冀州市午照2014年9月有效4消防通道隐患处理结果5理化实验室2073104492505ROS河北省冀州市午照2014年9月有效分管领导签名： 年 月 日6配电房（室）7演播室8多媒体控制室9学生食堂10学生食堂、宿舍2073104492505ROS河北省冀州市午照2014年9月有效11其他
