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1、医疗费用类型： 档案号：药物过敏史：单位职工健康档案表姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系 ：身份证号：现 患 主 要 疾 病 记 录疾病名称诊断年月诊断单位诊断依据治疗情况备注建档者： 建档日期 年 月 日一、 个人健康行为习惯1、吸烟：开始年龄（岁），吸烟量支/天，戒烟年龄（岁）。2、饮酒：开始年龄（岁），饮酒量克/天，戒酒年龄（岁）。 常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。3、 饮茶：开始年龄（岁），饮茶量克/月。 常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。 嗜好：淡茶、浓茶、适中。4、饮食：主食 大米、白面、杂粮； 一日餐，口味（咸、
2、适中、淡）。5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式。6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因：。7、睡眠：每天小时，失眠（经常、偶尔、从不）8、其他：。二、 既 往 史1、 既往个人史：（1） 主要医疗事件：住院 外科手术（2） 严重疾病史：高血压 糖尿病 精神疾病 脑卒中 肺结核病 肝 病 肾 病 心脏病（ ）恶性肿瘤（ ） 其 它。（3） 主要生活事件：（4） 生育史：子女人， 早产数， 足月产数， 流产数， 人流次， 引产次。（5） 避孕措施：结扎 放环 工具 服药 其他。（6） 月经史：初潮年龄岁， 经期天， 周期天， 绝经年龄 岁。2、 既往家族病史：精神疾病 冠心病 恶性肿瘤 高积压病 脑卒中 糖尿病 青光眼 其他。 家庭生活主要事件：3、 残疾情况：视力残疾 听力残疾 语言残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 其他残疾 残疾证号。三、 体 检 记 录项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 身高（CM） 体重（KG） 血压（mmHg）营 养 状 况视 力听 力牙 齿颈 部心 肺肝 脾腹 部脊 柱四 肢皮 肤医 生 签 名
