邀请中国医科大学附属口腔医院医师外出会诊申请表

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邀请中国医科大学附属口腔医院医师外出会诊申请表邀请单位名称：邀请单位资质：被邀请科室被邀请医师会诊时间会诊费用会诊事由：邀请单位联系部门和电话：邀请单位意见： 根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定，本单位确认已具备实施上述该项医疗工作相应的诊疗科目、资质和医疗技术条件。 主管院长签名： 年 月 日 （单位盖章）被邀科室主任意见： 签名被邀医院主管院长意见： 签名注：1.以上表中双线以下部分由被邀方填写。2.被邀医师会诊结束需将本申请单原件带回交医务部备案。3.邀请会诊医院承担医生外出的全部经济费用（会诊费不包括差旅费），并保证外出医生的安全，承担其意外事件的责任及相关费用。4.会诊医师在会诊过程中发生的医疗事故、争议等一切医疗纠纷，邀请会诊医院需承担全部医疗责任。5.各项内容填写完整，如有缺陷，恕不受理。 联系人：樊星 联系电话：024-31927817 传真：024-31927818