水上事故案例

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1、案例概况：2005年11月10日8:30左右，某航道治理工程建设项目 部租赁的安徽和县某航运有限公司一工人（男，安徽人）在太运壹号 船舶上进行船舶靠泊带缆作业过程中，站在船尾的码头缆桩处用手拉 缆绳时，脚打滑跌入江中溺水身亡。案例分析：该船尾部护栏在施工中被打坏，项目部曾安排修理， 但因各种原因修理工作迟迟未进行，致使护栏缺失，且该船员安全意 识差，未穿救生衣进行水上作业，是该起事故发生的直接原因。该项 目部安全管理工作不到位，安全监管不力，在对了解作业船舶护栏缺 失的情况下，没有采取相应的措施，从而让存在安全隐患的船舶继续 作业，是造成此次事故的间接原因。大连辽渔一号“5 事故大连渔轮公司辽

2、渔一号“53 ”事故调查报告2001年5月3日，停泊在中国水产（集团）总公司（以下简称中水 公司）大连渔轮公司西码头正在进行建造的“辽渔一号”发生重大事故， 造成10人死亡，直接经济损失100多万元。遵照吴邦国副总理的指示，国务院安全生产委员会立即组成以国 务院安委会办公室副主任闪淳昌同志任组长的辽渔一号“53”事故调 查组（以下简称调查组），并开展了调查工作。调查组由中央企业工委、 监察部、国防科工委、农业部、国家安全生产监督管理局、全国总工 会等有关单位的人员和专家组成（名单详见附件1）。在调查组的协调 和大连市人民政府的积极支持下，中水公司及大连渔轮公司的善后工 作积极稳妥，死者家属已于

3、5月13日全部返回安徽省宿州市。调查 组在辽宁省事故调查组及大连市消防局的大力支持和配合下，通过实 地勘察事故现场、调查取证、查阅大量资料和专家论证，查清了事故 原因，提出了对有关责任人的处理建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况“辽渔一号”是隶属于中水公司的大连渔轮公司为辽宁省大连海 洋渔业集团建造的大型鱿鱼钓船，船舶建造合同期为2000年11月1 日至2001年7月15日。该船总长72.78m，型宽10.80m，型深6.70m， 排水量1830t（示意图见附件2），4月14日下水后一直停泊在大连渔 轮公司西码头进行机电安装、舱内保温等内设施工。在船舶建造过程中，大连渔轮公司分别安排所属总

4、装厂承担管系 施工、船电厂承担船上电缆接线，安排渔机工业公司（大连渔轮公司 所办的集体所有制企业，为独立法人单位）保温厂承担船舱聚氨酯泡 沫喷涂、削平施工，在船上进行交叉作业。期间，总装厂将其承担的 滑油系统、疏排水系统施工发包给大连远洋船务公司，大连远洋船务 公司又将所承包工程转包给江苏省泰兴市泰兴镇个体包工头顾建生， 顾建生违规私招民工到制冷机舱作业。与此同时，保温厂于5月2 日临时雇用14名流散民工，未进行岗前安全教育培训，未办理任何 用工手续，即安排其上船对已经喷涂的聚氨酯泡沫进行削平作业。5月3日下午，10名民工进入一号冷藏舱继续进行削平作业（另外4人因劳务费低辞工离去）；保温厂5名

5、工人在一号冷藏舱上部的 后冻结机舱进行聚氨酯泡沫喷涂作业，于14时40分完成作业后到 甲板休息。13时许，顾建生雇用的大连庄河市荷花镇村民宋让华等3 人，开始在与后冻结机舱毗连的制冷机舱进行电气焊施工。14时40 分许，宋让华在制冷机舱前部用割炬切割通向后冻结机舱的排水弯 管。14时50分许，当快切割完时，宋让华突然发现在所切割的排水 管内由后冻结机舱向制冷机舱窜火并伴有黄烟，宋让华等丢下焊枪等 工具跑上甲板，此时正在甲板休息的保温厂5名工人先是看到舱口向 外冒烟，紧接着看到火球从舱口窜出。15时04分，消防人员赶到事 故现场时，发现在一号冷藏舱作业的10名民工已全部严重窒息中毒 死亡。二、事

6、故原因经过调查分析，逐一排除了人为放火，锯、铲作业与金属件冲击 碰撞打火引燃，照明灯具、配电线路打火或其表面过热引燃，吸烟点 火引燃等4种可能。认定事故的直接原因是：在后冻结机舱内进行聚 氨酯泡沫塑料喷涂作业的同时，在制冷机舱内气割连通后冻结机舱的 排水管作业，致使火焰通过排水管点燃聚氨酯泡沫塑料，造成舱内可 燃气体轰燃。大连渔轮公司、大连渔机工业公司等在安全管理上存在的严重问 题是这次事故的重要原因。主要表现在；一是以包代管现象严重，施 工中有多处违章现象，如保温厂承接的船舱喷涂作业在舱内配料，不 采取通风措施；二是施工现场管理混乱，违规交叉作业，现场管理人 员没有认真协调和监督各作业部门和

7、外来施工队的施工，造成各行其 事，无法及时了解并排除隐患；三是对外来施工队的管理混乱，虽然 有一些规章制度，但没有落实，疏于管理，公司相关部门在雇用外来 民工时，没有严格按规定把关，也没有严格执行有关动火的规章制度， 致使外来民工中的有关人员无证上岗，违章操作；四是公司领导安全 意识淡薄，安全规章制度不健全，缺乏安全监督管理措施，安全责任 不到位。大连渔轮公司辽渔一号“53 ”事故是一起责任事故。三、对事故责任人的处理建议根据国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定的精神和 有关法规，按照实事求是和“谁主管，谁负责”的原则，经与辽宁省调 查组充分协商，提出具体处理意见如下；(1) 宋让华，现场

8、切割作业人员(农民)。在气割作业中无证违章操 作，对此起事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。(2) 孙成君，现场作业指挥者(外协工)。未按生产进度安排完成疏 排水管作业，并擅自改动工期，对此起事故负有直接责任，建议司法 机关追究刑事责任。(3) 顾建生，外协工工头。其施工队不具备基本的安全生产条件， 作业人员没有务工资格，无上岗证和特殊工种作业证，并在事故后为 逃避责任而订立攻守同盟，严重干扰事故调查，对此起事故负有直接 责任，建议司法机关追究刑事责任。(4) 李明，大连渔轮公司生产处副处长、“辽渔一号”生产调度长。在工作中放弃安全管理，对疏排水管作业进度未检查落实，对喷涂作 业过程中

9、的安全措施和制度未进行监督，对此起事故负有直接责任， 建议给予开除公职留用察看2年行政处分，并建议司法机关追究刑事 责任。(5) 杨万清，大连渔机工业公司保温厂厂长(退休返聘)。违反有关 规定，私拉乱招未经培训的作业人员上岗作业，对喷涂作业带来的事 故隐患没有采取措施进行预防，对此起事故负有直接责任，建议司法 机关追究刑事责任。(6) 钟方国，大连渔机工业公司安全科科长。对作业现场安全监 督检查不力，对安全员缺乏管理，安全员未经培训无证上岗，造成作 业现场事故隐患长期存在，对此起事故负有主要责任，建议给予行政 撤职处分。(7) 阎明福，大连渔机工业公司经理。对安全工作疏于管理，以 包代管，对所

10、属有关部门和作业现场缺乏监督检查，对此起事故负有 重要责任，建议给予行政记大过处分。(8) 张传惠，大连渔轮公司总装厂副厂长，分管总装厂船上作业 的生产管理。对现场施工组织管理不力，对4月30日应安装完毕的 疏排水管工程缺乏监督和检查，对此起事故负有主要责任，建议给予 行政撤职处分。(9) 戚建平，大连渔轮公司总装厂厂长。在雇用大连远洋船务公 司施工队伍时，在未签定施工合同和按规定办理安全生产方面审批手 续的情况下安排外来工上船，对此起事故负有主要责任，建议给予行 政撤职处分。(10) 孟繁昌，大连渔轮公司保卫处支部书记(指导员)，分管消防 安全工作。不按有关规定进行消防监督检查，使船上作业火

11、灾隐患长 期存在，对此起事故负有主要责任，建议给予撤销党内职务处分。(11) 王培胜，大连渔轮公司安技处处长。对安全生产工作监督检 查不力，未按有关规定对船上作业人员进行安全教育和培训，对此起 事故负有主要责任，建议给予行政撤职处分。(12) 杨波，大连渔轮公司生产管理处处长。忽视生产过程中的安 全管理，尤其是对船上生产作业的协调、监督管理不到位，对此起事 故负有重要责任，建议给予行政降级处分。(13) 赵晓东，大连渔轮公司副总经理，分管消防安全工作。对消 防安全监督检查不力，对此起事故负有重要领导责任，建议给予行政 降级处分。(14) 黄永强，大连渔轮公司副总经理，分管安全生产工作。对安 全

12、生产管理存在的漏洞没有及时发现和解决，安全监督检查不到位， 对此起事故负有主要领导责任，建议给予行政降级处分。(15) 袁继刚，大连渔轮公司总经理。作为公司安全生产第一责任 者，存在重生产、轻安全的倾向，对于安全工作领导、督促不力，对 此起事故负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。(16) 张春文，大连渔轮公司党委书记。对公司安全生产的监督教育工作不到位，对此起事故负有重要领导责任，建议给予党内警告处 分。(17) 周富华，中水公司副总经理，分管安全生产工作。在安全管 理上存在重远洋捕捞、轻渔轮制造，对所属渔轮制造企业安全管理工 作监督检查不到位，对此起事故负有领导责任，建议给予行政警告处

13、分。责成中水公司总经理刘身利就此事故向中央企业工委写出书面 检查，建议中央企业工委对中水公司进行通报。对于给予行政记大过以上行政处分的人员，是党员的，建议根据 有关规定给予相应的党纪处分。对有关责任人的经济处罚，按照辽宁省的有关规定，由辽宁省人 民政府负责处理。对于其他有关事故责任人，责成大连渔轮公司、大 连渔机工业公司进行处理。四、教训和建议为认真吸取教训，防止类似事故再次发生，应采取切实有效的防 范措施。(1)要切实加强对安全生产工作的领导，作为公司一把手要切实 履行安全生产第一责任人的责任，牢固树立“安全第一，预防为主”的 思想，认真贯彻党中央、国务院领导关于安全生产工作的一系列指示 精

14、神，正确处理安全与生产、安全与效益的关系，全面排查事故隐患， 并切实做好整改。(2)要严格贯彻国家及省市的安全生产法律法规，建章立制，制 定公司安全生产责任制和“喷涂作业安全规定”、“动火作业安全管理规 定”等相应的安全生产规章制度，并保证安全生产职责明确、责任到 人，使规章制度和安全管理工作真正落到实处。(3 )随着社会主义市场经济的发展，城镇居民生活水平的提高， 脏、险、累的工作被愈来愈多的外来民工承担，外来民工已成为伤亡 主体。因此必须依法严格用工制度，切实加强对职工尤其是招用的外 来民工进行安全基本知识和安全技能的培训教育，严格特种作业人员 培训和持证上岗制度，强化安全监督检查。(4)这次事故暴露出大连渔轮公司在管理体制上存在的问题，作 为以远洋捕捞为主业的中水公司对其分布在各地的修造船厂难以进 行及时有效的监管。大连造船厂任务饱满，管理比较严格，而大连渔 轮公司长期吃不饱，安全欠账严重。对此，中水公司和中国船舶重工 集团公司都有意通过企业改组改制加以解决。建议在中水公司、中国 船舶重工集团公司充分协商一致的基础上，加快大连造船厂和大连渔 轮公司的兼并重组，从根本上解决大连渔轮公司安全管理不到位的问 题。与此同时，建议中央管理的大企业集团要对挂靠在各子公司的集 体企业认真清理，通过深化改革认真解决安全管理上的漏洞和问题。