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1、就诊时间一、主诉：二、现病史：三、既往史：四、家族史：五、临床检查：1. 全身状况：身高cm 体重kg 生长期CVS I口 II III性征：明显0 不明显口2. 口腔一般情况：龋齿： 早失牙： 1 乳牙滞留:1其他:3. 类型：乳牙 替牙 口 恒牙 口4. 磨牙关系：中性口 近中口 远中口5. 前牙覆：正常I 11 111咬伤龈肉：+ -6. 前牙覆盖：正常I11111 mm7. 前牙开：无I11111 mm8. 牙列拥挤：上牙弓I 11 111mm下牙弓I11111 mm9. Bolton指数：前牙比% 全牙比%10.错牙齿:11.中线：上颌正常口左偏mm右偏mm下颌正常口左偏mm右偏mm
2、12.颌体：上颌正常口前突口后缩口下颌正常口前突口后缩口反向口14.横曲线：上颌 正常口 平坦口 反向口下颌正常口平 坦隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的透明隐形矫治服务。为了保证应用隐形矫治器尽可能 按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需佩戴矫治器22 小时以上。因为只有您在佩戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。一定要2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号佩 戴及更换矫治器。通
3、常情况下，每副矫治器佩戴时间为 12 周，请谨遵医嘱。如果每日佩戴时间 少于 22 小时，则佩戴每副矫治器的时间需要延长数天到1 周。千万不可无顺序地混乱佩戴矫正 器。3、请一定要保存好最近使用过的至少 3 副矫治器，相应编号存放在包装盒内，以防止出现目前 正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。在这些情况下，您的正畸医生也许 会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副佩戴良好的矫治器，以保持目前矫治的成果。4、如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。由此产生的后 果将由患者承担。5、请按医嘱定期复诊。若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。因事改期或
4、延期治疗均应获 得主诊医生的同意，对于连续超过6 个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将 由患者承担。6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。一般几天就会减轻或消失。7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正 反应，一般在 3、4 天内会减轻或消失。如有其它严重不适，请尽快与医生联系8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保 持矫治器清洁。如果矫治器没有得到良好的清洁其透明度、美观度会降低。9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与牙齿颜色相同或接近的附件，以 利于
5、矫治器的固位和牙齿的有效移动。这些附件几乎是看不见的。如果拒绝粘接附件可能会影响 矫治效果。10、平时应尽可能地将上下颌牙齿轻轻地咬合在一起（但不要紧咬牙），尤其是在每次更换一副 新隐形矫治器后最初的3-4 天。这样可以使矫治器更好就位并有效发挥其矫治效能。11、请在使用隐形矫治器之前，一定仔细阅读隐形矫治器的使用说明，从而对隐形矫治器的摘戴、 清洗、保管等有充分了解。12、有些情况下，可能需要对已有矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几步矫治器，在 必要情况下，医生不排除使用常规固定矫治器为患者结束后续治疗。早期矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：作为您孩子的医生，我们将用最合适您
6、孩子的矫治方法和优质的医疗服务为孩子治疗。然而，正畸治疗是一个 技术复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与孩子的配合程度密切相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中， 您需要了解并注意以下问题：1、儿童错畸形早期矫正治疗是为了尽早纠正错畸形，使孩子的牙齿和颌骨向正常方向发育。儿童错畸形形 成复杂，其中骨性和遗传性错 畸形的孩子随生长发育极易复发，应在替牙后再接受系统正畸治疗，以最大限度达 到牙齿和面型的美观。2、牙齿在颌骨中移动是一个缓慢的过程，疗程的长短与孩子错畸形的程度、孩子的合作程度和年龄等密切相关， 需孩子遵医嘱坚持佩戴矫治器才能达到预期的效果。如同时矫正不良习惯，则佩戴时间较长：矫正
7、不良习惯后，家 长应随时监督孩子，防止复发。3、儿童错畸形早期矫治未必能达到完全治愈的效果，但可减轻咬合异常的程度，同时也有利于减轻或消除不良 习惯对于牙列造成的持续影响，有利于后期的正畸治疗。4、持续合理的矫治力能够使牙齿按照正确的方向和速度发生移动，孩子应按照医生预约时间及时就诊，以保证治 疗效果。5、刚刚佩戴矫治器时会对咀嚼发音造成一定影响，会有不适感或轻微疼痛感，孩子应坚持佩戴。6、矫治过程中可能发生被矫治牙齿轻度松动及颞下颌关节不适等症状，多属治疗中的暂时性反应，孩子需及时就 诊，调整矫治装置，矫治完成后可逐渐恢复。如松动异常或颞下颌关节不适症状明显，孩子可能终止治疗。7、治疗过程中
8、医生会随时监控孩子畸形的各种情况，酌情修改治疗设计，已经发生的治疗费用不再退回。8、佩戴矫治器需注意口腔卫生，预防龋齿和牙龈炎。除餐后刷牙外，还应摘下活动矫正器，仔细用牙刷刷洗矫正 器。9、活动矫治器因故不能佩戴时，应浸泡于冷水中，切勿干燥保存，以防变形报废。10、以上的项目不包括可能出现的不可预知的情况。11、病例资料患者的病历、牙颌模型、照片、X光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发等的 重要依据，均由医院按国家规定保存。姓名性别出生日期（年/月/日）医生已告知我，我孩子牙齿的病情为，需要进行错畸形早期矫正治疗。医生已经向我解释了各种可供选择的治疗方法，包括不做治疗。我对阅
9、读理解中文无障碍，语言交流无困难上述内容医牛已向我详细解释，我完全了解整个治疗过稈的方法、 时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容。我愿意承担医生为我的孩子在治疗可能出现的风险 并遵从医嘱，配合医牛完成全部治疗并同意支付所需全部费用。同意医牛将我的病历瓷料及照片用于非商业意图的 医学研究及学术交流。患儿无法签署知情同意书，请其授权的代理人（务必杲父母）在此签名受委托人/法定监护人签字：与患者关系：身份证号： 日期：年月日我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将 风险降到最低稈度医生签字：日期： 年 月 日二、其他1、颞下颌
10、关节病：现代医学研究表明，正畸患者的颖下颌关节病（TMD）发病率与普通人群的 发病率无显著差异，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果您治疗前就有颖 下颌关节弹响、疼痛症状，请向您的主治医生咨询治疗中可能出现的问题。2、牙根吸收：正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。3、牙周病存在的风险：在正畸治疗过程中口腔卫生不佳可能出现牙周情况恶化，即出现牙槽骨 吸收，牙齿松动、甚至脱落；可能牙龈退缩引起牙间三角间隙（黑三角）。4、有的患者矫治后有食物嵌塞问题，请患者引起注意。5、为了获得良好稳定的矫治效果，矫治过程中可能需要配合使用微种植钉或片段弓等其它辅助 手段。三
11、、严格按医嘱戴用保持器 戴用保持器是维持正畸治疗效果的最基本的手段，在治疗结束后，必须严格遵医嘱戴用以巩固疗效，防止复发，一般需戴用 12 年，有的患者可能需要终生戴用保持器。不按要求戴用保持 器而导致矫治后复发者后果自负。四、关于矫治费用 正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资，请按约定的付款方式进行结算，对于因患者原因导致矫治器损坏、丢失、更改矫治方案者，需另加费用；若不能按约付费，将作为自动放弃矫治处 理，由此产生的一切后果由患者自负。我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。上述内容医生已向我详细解释，我完全了解整 个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容。我
12、愿意承担 治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。同意医生将 我的病历资料及照片用于非商业意图的医学研究及学术交流。患者签字：日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名受委托人/法定监护人签字：与患者关系：身份证号：日期：年月日我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防 范并发症，力争将风险降到最低程度医生签字： 日期： 年 月 日固定矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）： 作为您的医生，我们将用最合适您的矫治方法和优质医疗服务为您治疗。然而，正畸治疗是一个技术复杂、 疗程较长的过程，疗效的
13、好坏与您的配合程度密切相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了 解并注意以下问题：一矫正疗程 牙颌畸形是儿童或者成人的发育畸形，正畸治疗是要将异的面部、牙齿进行生物改建，因此疗程较长。一般 活动矫治需要半年至一年，儿童的固定矫治主动治疗期需要一年半至两年，成人则需要两年以上，疑难及特殊病 例则需要更长的时间。治疗结束后，为保持疗效，需要佩戴保持器两至三年，少数患者甚至需要终生戴用保持器。 二接受正畸治疗需注意的问题1. 尽管医生和患者都不原竟选择扰牙轿治，但仍有 60%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能得到矫正。2. 初戴矫治器及每次复诊加力后，可能会出现牙齿轻度疼痛不适感，一般 2
14、7 天可减轻或消失。若疼痛持续甚至 加重，请及时与您的主治医生联系。3. 戴用固定矫治器的患者应严格按医嘱保持口腔卫生。每次进食后及复诊前将牙齿刷干净，否则将导致牙龈炎、 牙周炎、牙齿脱钙或龋齿，严重影响口腔健康和矫治进程。对于不能保持口腔卫生的患者，我们将建议终止治疗。4. 在固定矫治过程中，不能吃硬、粘的食物，以防矫治器损坏和脱落。若矫治器反复脱落，将极大影响矫治疗效 和矫正疗程。矫治器的脱落和损坏将会产生额外的费用。5. 矫正过程必须遵医嘱定期复诊。一般固定矫治每 48周复诊一次，若不按时复诊，将延误矫治疗程甚至对牙齿 失去控制。凡主动治疗期间超过 3 个月不复诊，将视为自动放弃治疗，由
15、此引发的一切后果患者自行承担。6. 戴用口外弓、面弓、Twin -block -和其他活动矫治器的患者必须每天戴足指定时间才能达到预期疗效。取戴时应 严格遵医嘱，先取弹力圈，以防面部组织器官意外损伤。7、由于生长发育持续到 18 岁左右，对于儿童期严重骨性牙颌畸形患者，可能需要二次治疗甚至正颌外科治疗。 &颞下颌关节病：现代医学研究表明，正畸患者的颗下颌关节病（TMD）发病率与普通人群的发病率无显著差异， 因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果您治疗前就有下颌关节弹响、疼痛症状，请向您的 主治医生咨询治疗中可能出现的问题。9. 牙根吸收：正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。10. 牙周病存在的风险：在正畸治疗过程中口腔卫生不佳可能出现牙周情况恶化，即出现牙槽骨吸收，牙齿松动、 甚至脱落；可能牙龈退缩引起牙间三角间隙（黑三角）。11. 面型的改善与患者本身的牙颌畸形类型相关，严重骨性畸形必须结合外科手术。12. 有些病例本身存在面部不对称问题，随着治疗的进行可能会使之暴露。13.
