病历书写参考材料

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1、长期医嘱：2012.11.3.9:00内科护理常规一级护理低盐低脂饮食中医治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤加减用法：100ml开水冲服，日一剂，分两次服临时医嘱2012.11.39:00中药5剂病程记录：2012年 11月 3 日 10:00主治医师查房记录今随李向荣主治医师查房，患者诉心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚，神疲乏力，纳呆腹胀，大便溏薄。舌淡红，苔薄白，脉细弱。体查：BP110/70mmHg 神志清楚，面色无华，口唇色淡。心界不大，心率56 次/分，律齐，未闻及病理 性杂音。双下肢无浮肿。辅查：血常规示HGB92g/l；肝肾功能、血糖、血脂、 电解质、心肌酶未见明显异常。心电图

2、示窦性心动过缓。胸片未见明显异常。李 向荣主治医师指示：综合患者四诊资料，中医诊断为“心悸（心脾两虚）”，治以 补血养心，益气安神，方用归脾汤加减，处方如下：黄芪1袋 熟地黄 1 袋 远志 1 袋神曲1袋陈皮1袋 共 5 剂，日一剂，人参1袋 当归 1 袋 酸枣仁 1 袋 山楂1袋 合欢皮 1 袋白术1袋 龙眼肉1袋 木香 1 袋 鸡内金 1 袋 夜交藤 1 袋炙甘草 1 袋茯神 1 袋麦芽1袋 枳壳 1 袋 五味子 1 袋开水冲服，分两次服。黄芪注射液10m 1加入5%葡糖糖溶液250ml 中静脉滴注，每日一次，益气养元。取心、交感、神门、肾、枕、耳迷根、 皮质下、小肠，用王不留行籽压穴，每

3、日1 次，养心安神。结合患者病史、临床 症状及体征、相关辅助检查结果，西医诊断考虑“（1）心律失常：窦性心动过缓（2）轻度贫血”，拟完善 24 小时动态心电图、心脏彩超等相关检查，予抗心律 失常、护心、对症支持治疗。嘱患者保持心情愉快，进食营养丰富而易消化吸收 的食物，宜低盐低脂饮食，注意劳逸结合，避免剧烈活动及强体力劳动。遵嘱执 行。李向荣/包敦仁/曹玲2012年11月4日10:00今日查房，患者诉心悸气短稍有缓解，纳少腹胀，夜寐欠安，大便溏薄。舌 淡红，苔薄白，脉细弱。体查： BP106/70mmHg 神志清楚，面色无华，口唇色 淡。心界不大，心率58 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下

4、肢无浮肿。今治 疗暂无更改，继观。包敦仁/曹玲一、心悸（心律失常、心肌炎、心功能不全、神经官能症等）辨病辨证依据：患者因感受外邪/七情过极/饮食不节/体质虚弱/药物所伤发 病，以心悸为主证，属中医“心悸”的范畴。气血阴阳亏虚，心失濡养（或邪毒、 痰饮、瘀血阻滞心脉，心脉不畅，）心神不宁，引起心中悸动，惊惕不安，不能 自主。综上所述，本病以虚证为主（或因虚致实，虚实夹杂） ，总属邪毒侵心/ 心脾两虚/阴虚火旺/心阳不振/水饮凌心/心血瘀阻/痰浊阻滞/心虚胆怯之心悸。中医鉴别诊断：心悸与奔豚：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动， 发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。辨证论治：（1

5、）邪毒侵心：心悸气短，胸闷胸痛，发热，恶风，全身酸痛，神疲乏力， 咽喉肿痛，咳嗽，口干渴，舌红，苔薄黄，脉浮数或细数或结代。治以辛凉解表， 清热解毒。方用银翘散加减：金银花、连翘、薄荷、荆芥、豆豉、桔梗、牛蒡子 甘草、淡竹叶、芦根。（2）心脾两虚：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚，神疲乏力，眩晕健 忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治 以补血养心，益气安神。方用归脾汤加减：当归、龙眼肉、黄芪、人参、白术、 炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香。（3）阴虚火旺：心悸少寐，眩晕耳鸣，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗， 腰膝酸软，咽干口燥，小便短黄，大便干结，舌红少津，苔少

6、或无，脉细数或结 代。治以滋阴清火，养心安神。阴虚火不甚旺用天王补心丹加减：生地、玄参、 麦冬、天冬、当归、丹参、人参、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子 桔梗；阴虚心火亢盛用朱砂安神丸加减：朱砂、当归、生地、黄连。（4）心阳不振：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷，胸闷气短，面色晄白， 自汗，畏寒喜温，或伴心痛，舌淡红，苔白，脉虚弱或沉细无力。治以温补心阳。 方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：桂枝、炙甘草、龙齿、牡蛎。（5）水饮凌心：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧， 胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利，舌质淡胖， 苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。治以振奋心阳，化

7、气利水。方用苓桂术甘汤加减： 茯苓、桂枝、炙甘草、白术。（6）心血瘀阻：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，面色晦暗，唇甲青紫， 舌质紫暗，或舌边有瘀斑、瘀点，脉涩或结代。治以活血化瘀，心脉不畅。方用 桃仁红花煎加减：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地 当归。（7）痰浊阻滞：心悸气短，胸闷胀满，食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁失 眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。治以理 气化痰，宁心安神。方用导痰汤加减：半夏、陈皮、胆南星、枳实、茯苓、远志 酸枣仁。(8) 心虚胆怯：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，老则加重，胸闷气短， 自汗，坐卧不安，恶闻声响，失眠多梦而

8、易惊醒，舌淡红，苔薄白，脉动数或细 弦。治以镇惊定志，养心安神。方用安神定志丸加减：龙齿、琥珀、磁石、朱砂、 茯神、菖蒲、远志、人参。中药注射液：(1 )5%GS100ml+复方丹参注射液 8-16ml； 5%GS250ml+红花注射液 5-20ml； 5%GS250ml+川芎嗪注射液2-4ml，静脉滴注，每日一次，活血化瘀。(2) 5%GS250ml+参麦注射液20-60ml，静脉滴注，每日一次，益气养阴。(3) 5%GS250ml+黄芪注射液10-20ml静脉滴注，每日一次益气养元，养 心通脉。中医外治法：耳穴压豆：取心、交感、神门、肾、枕、耳迷根、皮质下、小肠，用王不留 行籽压穴，每日

9、1 次，养心安神。预防调护：( 1 ) 保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定；( 2) 进食营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶， 宜低盐低脂饮食；( 3) 注意劳逸结合，避免剧烈活动及强体力劳动；( 4) 注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。二、胸痹心痛病(冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包炎、病 毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂综合征等)注：胸痹心痛病大致相当于西医的缺血性心脏病心绞痛；胸痹心痛重症即真 心痛，相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。辨病辨证依据：患者因操劳过度/抑郁恼怒/多饮暴食/感受寒冷发病，以膻 中(或心前区)憋闷疼痛为主证，属中医“胸痹心痛病”的范畴。(

10、1)素体阳虚， 寒从中生，阴寒凝滞，复感寒邪，突发绞痛(2)瘀血阻于心脉，络脉不通，不 通则痛，故胸部刺痛；恼怒则肝气郁结，气滞则加重血瘀，心脉痹阻，突发胸闷 憋痛(3)气虚无以运血，血行不畅，气血瘀滞，发为胸闷、胸痛(4)气虚无以 运血，阴虚则络脉不利，血行不畅，气血瘀滞，而胸闷隐痛，时作时止(5)痰 浊盘踞，胸阳失展，气机不畅，血行瘀滞，而胸脘痞闷如窒而痛(6)肝失疏泄， 气机郁滞，血行不畅，故胸闷胸痛( 7)饮食、情志因素内生之热毒痹阻心脉(或 外邪内侵，邪毒痹阻心脉)，不通则痛，发为胸闷胸痛。综上所述，本病为本虚 标实、虚实夹杂(发作期以标实为主、缓解期以本虚为主)，总属寒凝血瘀/气滞

11、 血瘀/气虚血瘀/气阴两虚、心血瘀阻/痰阻血瘀/热毒血瘀之胸痹心痛病。中医鉴别诊断：胸痹心痛病与胃脘痛：胸痹心痛病不典型者可表现为胃脘部疼痛。但胸痹心 痛病多伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得平卧。胃脘痛与饮食相关，疼痛部 位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，并多伴有泛酸、嗳气、恶 心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。辨证论治：1. 心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。 治法：芳香温通。方药：苏合香丸（此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴， 且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。）（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈时多与情绪因素

12、有关，舌暗或紫暗、苔白，脉 弦滑。治法：辛散温通，行气活血。 方药：速效救心丸。发作时予10-15粒舌下含服。2. 心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸 汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。治法：益气活血。方药：保元汤合桃红四物汤加减：人参或党参、黄芪、桃仁、红花、川芎、 赤芍、当归、生地、桂枝、甘草（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言， 面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。治法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉饮加减：党参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、赤芍、川芎、红花 降香等；如偏

13、阴虚火旺，见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩， 可加用虎杖、漏芦、首乌、地骨皮。（3）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形 体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。治法：通阳泄浊，活血化瘀。 方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减：瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、 川芎、赤芍、当归、生地等。（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有 关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。治法：行气活血。方药：血府逐瘀汤加减：桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、柴胡、牛膝、枳 壳、地龙等。中成药：地奥心血康、复方丹参滴丸等。（5）热毒血瘀证：胸痛发作频

14、繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大 便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。治法：清热解毒，活血化瘀。方药：冠心II号方加减：丹参、赤芍、川芎、红花、虎杖、黄连、毛冬青、 生地等。中药注射液：1. 心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁 注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。2. 心绞痛缓解期：可以辩证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射 液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射 液等。中医外治法：1. 针灸疗法 治法：开瘀通痹主穴：心俞、膈俞、巨阙、膻中、郄门、阴郄、内关配穴：（1）心痛发作

15、期：寒凝血脉证加气海、关元，散寒止痛；气滞血瘀 证加合谷、太冲，行气活血。（2）心痛缓解期：气虚血瘀证加百会、气海，益气活血、通脉止痛； 气阴两虚证加三阴交、气海，益气养阴、活血通脉；心阴亏虚证加三阴交、太溪， 养心安神；痰阻血瘀证加丰隆、血海，健脾化痰、活血通脉；心阳不振证加命门、 厥阴俞，温振心阳。刺法：双手消毒后，背腰部腧穴使用25mm毫针直刺，得气后留针片刻即起 针，其余诸穴依据补虚泻实原则手法操作，留针30分钟，每日一次。2拔罐取肺俞、厥阴俞、心俞、膈俞、脾俞、肾俞，留罐5-10分钟。3耳针取心、神门、交感、皮质下、肾上腺、胸、耳背心，王不留行籽贴压，每次 按压约5分钟，每日按压5-10次，以耳廓潮红为度。4艾灸（1）心痛发作期：寒凝血脉证灸神阙、关元。（2）心痛缓解期：气虚血瘀证灸百会、气海；痰阻血瘀证灸足三里、丰隆;心阳不振证灸命门、肾俞。灸法：腹部、背腰部及下肢腧穴使用温灸器，百会使用艾条温和灸，灸30分钟；神阙使用大艾柱隔盐灸，连续施灸，不拘壮数，以期脉起、肢温、证候改 善。5穴位注射取双侧肾俞、足三里；脾俞、丰隆，每次选用1组穴位，用丹参注射液穴位注射，每穴注射1-2ml，每日一次，两组交替使用。6刮痧胸部沿任脉以膻中为中心刮痧，背部取厥阴俞、心俞、膈俞刮痧。使皮肤