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1、健康风险评估问卷 我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险,请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题.健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它!请根据您的实际情况回答每一道题，完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式，对您的健康状况作出准确的评估。(如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您的医师.)一、一般信息(请在加上号来表示您的选择） 姓名:样本编号：民族：出生日
2、期： 年 月 日性别： 男 女 E-l地址：婚姻状况： 单身 已婚 身高(厘米）:体重（千克）:腰围（厘米）：职业：二、体检指标 1 您是否患有高血压？ 是 否 不知道 血压值：_(mH)2 您是否有糖尿病或者有血糖过高的问题?是 否 不知道 空腹血糖值：_(mol/L）3 您知道您的总胆固醇（C)水平吗？（mdL) 正常 偏高 偏低 不知道4 您知道目前您血液中高密度脂蛋白 （D)水平吗? 正常 偏低 不知道5 您知道目前您血液中低密度脂蛋白（LDL-C)的含量？正常 偏高 不知道6其他体检指标： 心电图: 异常 正常 不清楚 说明: _ _胸部线：异常 正常 不清楚 说明:_ _肝功能检查
3、： 异常 正常 不清楚说明:_ _CT检查: 异常 正常 不清楚 说明:_ _超声波检查： 异常 正常 不清楚 说明:_ _乙肝表面抗原（Ag)： 阴性 阳性 不清楚 抗丙肝抗体(抗HCV)： 阴性 阳性 不清楚 幽门螺杆菌感染： 阴性 阳性 不清楚人类乳头瘤病毒感染： 阴性 阳性 不清楚 EB病毒感染: 阴性 阳性 不清楚STD（性传染疾病)（包括疱疹，淋病，衣原体感染和IV/AD）： 是 否 不清楚 说明:_三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上号) 1.如果您有以下情况发生?您是否有慢性疼痛史？ 您是否对感冒或流感易感且持续很长时间? 您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？ 您
4、是否有视力、听力减退现象? 您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏？ 您是否有过药物过敏史？2。自我用药和处方用药情况您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强的松、地塞米松等） 是 否 您是否经常服用免疫抑制剂药物(如：环孢菌素）？ 是 否 您是否经常服用利尿降压药（如：速尿、氢氯噻嗪等）？ 是 否您是否经常服用雌激素类药物(如：雌二醇和雌酮)？ 是 否 您是否长期使用抗抑郁、酸中和药(制酸药）及消炎等处方药物？ 是 否 您是否长期服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及安眠药等？ 是 否 .您或您家庭的成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史？疾病名称自己家庭成员不清楚癌症
5、相关疾病(膀胱癌、肝癌、胃癌等）心脑血管相关疾病(动脉粥样硬化、高血压、冠心病等)代谢相关疾病（糖尿病、钙磷调节能力异常等）免疫相关疾病(类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）先天性疾病寄生虫病（包括钩虫病、中华枝睾吸虫病、血吸虫病、疟疾及布氏薑片虫病或其他）乳腺良性增生、慢性乳腺炎、纤维瘤等乳腺良性疾病其他疾病四、饮食习惯 1. 您每天吃多少绿色新鲜蔬菜?例如:甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、莴苣等(一份：两蔬菜)每天56份 每天4份 每天12份 很少或从来不吃2. 您每天吃多少新鲜的水果?(一份：一个中等大小的苹果、香蕉和桔子等)每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃3. 您每天吃多少高胆
6、固醇或高脂肪的食品？例如:肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋(一份：为2两肉、或1个鸡蛋）每天5份 每天3份 每天12份 很少或从来不吃4. 您每天吃多少高纤维的食品?例如:全谷类制品（如小米、玉米、豆面、荞麦等粗粮)、新鲜水果或蔬菜(一份:相当于1两主食、或两蔬菜、或4两水果）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃5. 您每天吃多少腌制或熏烤食品?例如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、腊肉、烤肉等(一份:为2两肉、或2两腌菜） 每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不6. 您每天吃多少奶油棒，烘烤食物或油炸食品?例如:薯条、油条、饼干,蛋糕，派等(一份:为根油条、
7、或1包薯条）每天56份 每天34份 每天12份 很少或从来不吃 7. 您每天吃多少精制谷类?例如白面包、精白米、精制面条、马铃薯等（一份是指两三片面包，一小碗煮熟的谷类、米饭、面条。市售的大部分谷类都是精加工的)每天3份以上 每天不到3份 很少或从来不吃8. 您每天喝多少牛奶或者乳制品？例如鲜牛奶、酸奶等（一份:为1杯酸奶）每天5份 每天3份 每天1份 很少或从来不吃9. 您是否经常吃坚果类食物（瓜子,花生,核桃）？（一份：差不多一小袋坚果)每天56份 每天34份每天1份 很少或从来不吃10. 您是否经常吃豆制品等？（大豆、黄豆、内酯豆腐、豆腐干等）(一份：为2两大豆、或/2盒内酯豆腐）每天5
8、6份 每天3份 每天12份 很少或从来不吃1.您经常食用霉变、发芽的花生、玉米、土豆等食物吗？是 偶尔 很少或从来不吃2.您是否经常早餐或晚餐不吃?或者有长时间的不进食习惯?是 否13您常暴饮暴食么?(例如节假日聚会、生气、高兴时饮食过度的行为,以致胃部发胀） 从不 偶尔 经常14。您认为您的口味如何？(食盐量)偏轻 一般水平 较重 明显偏重15。大多数时间您是否服用多种维生素补剂？是 否16。如果您有其他特殊的饮食嗜好，请具体说明:_ 1.您是否有以下情况发生?（如现在有下列情况请在方格加上号)您的饮食是否只是以吃饱为原则? 您是否经常食用方便的、快餐式的和精加工的食品? 您是否经常感到肠道不舒服或容易发生腹泻？ 甜食是否容易导致您胃痛或头痛? 咖啡类饮料是否使您容易兴奋? 吃了甲壳类食物（虾、蟹等），您是否容易有发荨麻疹等过敏情况？ 多吃了鱼、肉和甲壳类食物（虾、蟹等），您是否会发生关节和肌肉疼痛？ 您是否偏爱甜食? 您是否偏爱咸食？ 您是否偏好碳水化合物类食物(如馒头、米饭、面条等）? 您是否偏好高蛋白类食物？(如牛奶、鱼类、蛋类等）
