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1、 腰5椎体滑脱一、简要病史患者高绪泉，男，67岁，因双膝关节及腰部疼痛伴活动受限半年，加重1月。入院前半年，患者不明诱因出现腰部及双膝关节疼痛，活动受限，双下肢无麻木，在攀钢医院住院口服药物、外用膏药、针灸理疗等治疗后症状有所好转。但症状反复。入院前1月，患者不明显诱因出现双膝关节及腰部疼痛加重，以左膝关节及左下肢疼痛明显，为求进一步治疗，2023年7月29日门诊以1、双膝骨关节炎2、腰椎滑脱收入膝关节外科治疗，于2023年8月3日转入我科继续治疗。查体：患者步入病房，神志清楚，慢性面容，舌质淡红，苔薄白，脉弦，饮食、睡眠、大小便正常。测体温36.2，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压118
2、/70mmHg。腰部广泛压痛以腰4/5棘间明显，无明显下肢放射痛，肢端感觉血运正常，右下肢直腿抬高试验60（-），左下肢直腿抬高试验50（+），双膝关节微肿胀，广泛压痛，以左膝压痛明显，髌骨碾磨实验、回旋挤压实验阳性，左膝浮髌试验（+），右膝浮髌试验、双膝抽屉试验、内外翻试验阴性，左膝关节屈伸活动（-15-100度），右膝关节屈伸活动（-15-100度）。X片及CT片提示L5椎体I度滑脱，椎弓峡部不连既往史：患者患高血压8+年，进行正规口服药物治疗，8+年前在攀钢医院诊断患有“脑梗塞及冠心病”。二、诊断： 中医诊断：腰痹（肝肾不足）。 西医诊断：腰5椎体滑脱。三、诊疗情况： 中医治疗以骨伤3号
3、方以补益肝肾、益气养血、通络止痛。 西医以静脉输入血塞通、复方三维B活血化瘀，营养神经等治疗无效后于2023年8月18号在全麻下行后路切开，腰5椎复位，椎管减压，腰5-S1椎间盘切除，椎间及后外侧植骨融合，椎弓根螺钉内固定术，术后予骨科一级护理，静脉输入头孢他啶、骨肽、泮托等补液、抗炎、能量营养对症支持治疗，现病情平稳，定期换药。四、 护理诊断/问题及护理措施（一）焦虑、恐惧：1、气血不足，心神失养有关2、与担心预后不佳及术后效果有关预期目标：患者紧张焦虑等情绪减轻，生理、心理上的舒适感增加，增加战神疾病的信心护理措施：1、耐心倾听患者诉说，理解患者感受，向患者做好解释，介绍治疗成功案例，消除
4、患者悲观失望心理，增强战胜疾病的信心。2、向患者讲述焦虑对身心健康可能产生的不良影响，使患者保持最佳精神状况，以利于疾病康复。3、在术前应对病人进行全面了解评估，向病人交代病情，说明手术的目的和大致程序，告知病人需配合的事项和术前需注意的问题，以便更好的配合手术。4、为患者创造良好的病房环境，多给予患者关心和鼓励。5、利用护理手段给患者身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻，以利于疾病的康复。6、可艾灸心俞、关元、足三里、神门等穴位（二）疼痛：与椎体滑脱筋骨未坚，术后伤口疼痛有关 预期目标：患者疼痛减轻或消失 护理措施：1、 正确评估疼痛的性质。2、 尽量为患者提供安静舒适的休息环境，协助其取
5、舒适体位，严格卧床休息，卧硬板床。3、 各项护理操作集中进行，动作轻柔。4、 与病人多交流，鼓励其说出疼痛的感受。指导其通过与家人交谈、深呼吸、听音乐等方法分散对疼痛的注意力，淡化疼痛意念，以减轻疼痛。5、 遵医嘱给予止痛剂。（三） 有伤口出血、感染的可能：与手术切口、用药有关预期目标：患者未发生伤口出血及感染。护理措施：1、 术前掌握患者全身情况。2、 术前一天指导患者行皮肤清洁，备皮，术日晨予消毒更换手术衣。3、 术前与术中预防性使用抗生素。4、 术后观察伤口、皮肤及粘膜有无出血情况，保持伤口敷料整洁，提高局部抗感染能力。5、 观察生命体征及肢体情况：术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，直
6、至生命体征平稳，观察远端肢体感觉、运动反射情况等。6、 观察引流情况：观察引流管是否通畅，并准确记录引流液的性质、量的变化。7、 遵医嘱使用止血药及抗感染药物。8、 伤口处可遵医嘱给予红外线治疗，促进伤口愈合。（三） 腹胀：与全麻术后肠麻痹，长期卧床经枯肠燥有关预期目标：减轻腹胀，使患者舒适护理措施：1、 嘱患者家属喂其进食新鲜水果蔬菜等粗纤维食物，少食多餐，忌产气引起腹胀之品。2、 协助患者行顺时针腹部按摩，小茴香热敷腹部促进肠功能恢复。3、 穴位按摩：天枢穴位于脐中旁2寸，支沟穴位于腕背横纹上3寸，尺桡骨之间。中脘：中脘穴位于人体前正中线上，剑突下与肚脐连线的中点。胃经之募穴，具有健脾益气
7、、调理气机的作用，善于行气消胀 。4、 腹胀明显可给予胃肠减压或肛管排气处理。（四） 自理能力下降：与术后自我照顾能力发生改变，才去被动式生活料理，久病体虚，气血不足有关预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足，使患者维持基本生活能力。护理措施：1、 患者卧床期间，给予生活上的必要照顾，帮助患者保持正确体位。2、 备床头呼叫器、常用物品放置患者易取到的地方。3、 做好患者基础护理，定时为患者翻身、擦浴等，保持床单位整洁，使患者感到舒适。4、 指导患者行功能锻炼，提高生活自理能力。（五） 潜在并发症：肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、褥疮、便秘等：与长期卧床，肺失宣降，体虚邪毒入侵，血流不畅，筋脉受
8、损，血瘀气滞有关预期目标：患者未发生并发症护理措施：1、 防止肺部感染：术前指导患者正确的咳嗽、咳痰及深呼吸训练；术后保持患者呼吸道通畅，避风寒，注意保暖，避寒气入侵而诱发呼吸道感染。遵医嘱行雾化吸入，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，一旦出现肺部感染，遵医嘱使用抗生素。2、 防止尿路感染：保持会阴部清洁，每天行尿道口消毒两次，观察尿液的颜色、形状、量，鼓励患者多饮水，勤排尿，保持尿管通畅，尿袋低于膀胱水平面，尽早拔出尿管，避免留管时间过长。3、 防止深静脉血栓：术后指导患者床上自主活动，遵医嘱给予防血栓药物，嘱患者多饮水。4、 防止褥疮发生：定时协助患者翻身、按摩，保持床单位整洁、干燥。5、 防止便秘
9、发生：鼓励患者多饮水，进食粗纤维食物，知道每日按摩腹部，必要时使用开塞露或灌肠。（七） 知识缺乏：与缺乏相关疾病康复知识有关预期目标：患者及家属了解相关疾病及康复知识护理措施：1、 生活起居：急性期患者以卧床休息为主，采取舒适体位。下床活动是佩戴腰部支具加以保护和支撑，不宜久坐，避免弯腰、负重、提重物，如需弯腰最好采取屈髋屈膝，下蹲式减少对椎体的压力。指导正确的咳嗽、打喷嚏的方法，避免诱发和加重疼痛。2、 腰部支具的选择与使用：支具规格要与自身身长的长度、周径相适应，松紧以不产生不适感为宜。卧位时，正确定位腰围上缘应齐肋弓下缘，下缘应至臀裂处。侧卧，应将腰围平整塞入腰背部，翻向另一侧，将腰围拉
10、至腹部并固定。佩戴腰围后应采用侧身起床法，以减轻腰椎的压力。立位时，展开腰围，检查腰围正反方向及上下位置。患者应抬头挺胸收腹，手持腰围两端由后向前将胶带拉紧固定。双手同时将侧托带向外侧拉紧，并固定于腹部。注意，术后患者佩戴腰围时，一定要先佩戴好腰围后再坐起或下床，卧下后再去掉腰围。观察受压皮肤有无压红、疼痛以及肢体肿胀、麻木等症状。佩戴支具期间，应加强各关节肢体的功能训练。3、 饮食指导：术后一周，宜进食清淡食物，以利调理脾胃，使二遍通畅。如肉片汤，排骨汤。术后两周到四周，患者气血两虚易泄泻而影响伤口愈合，宜进食清补食物，如清淡的鱼片汤，可在初期的食谱上加以骨头汤，田七煲鸡等。术后五周，宜食滋阴填精，滋养肝肾之品，如枸杞子、黑芝麻、莲子百合煲瘦肉汤等，忌辛辣香燥之品。4、 功能锻炼：术后24h指导病人行股四头肌收缩，踝关节背伸，趾屈训练。可以有效防止肌肉萎缩，增强机体对循环功能，提高机体状态，避免影响日后下地行走。术后第2天在镇痛泵镇痛下协助病人练习双下肢直腿抬高训练，防止神经根粘连。1周后戴腰部保护支具下床活动，下床后应有家属陪同，以免发生意外。后期指导：开始指导腰背肌锻炼，增强腰背肌的动力，使肌肉韧带弹性恢复维持脊柱稳定性。锻炼方式为五点支撑法、三点支撑法、飞燕式。（五） 效果评价 经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，目前病人情绪稳定，配合治疗，无并发症发生。
