医院管理评价指南

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1、医院管理评价为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，强化医院内涵建设，坚持 “以病人为中 心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群 众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本评 价办法。医院管理（一）依法执业。1 严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。2 严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。3 不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。5 按照规定申请医疗机构校验。6 按照规定发布医疗广告。（二）组织机构和管理1

2、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。2有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善， 职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。3 实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院 级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4建立院、 科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。5制定年度工作计划和中、长期发展规划， 内容包括学科建设和人材梯队建设，并组织实施。（三人力资源管理。1 有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专

3、业技术人员学历和专业结构合 理，满足医院功能任务和管理的需要。2 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。3 建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。5 加强重点学科建设和人材培养，建立学科带头人选拔机制。6建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务 质量和工作绩效取酬的分配机制。（四）应急管理。1 有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。2 承担突发事件紧急医疗救援任务。3 及时、妥善处理医院突发事件。（五）信息系统。1 医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管

4、理和临床工作需要。2信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确采集、整理、分析和反馈医院管理 和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。3 严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。（六）财务与价格管理。1 贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度 等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、 部门、科室无账外账和“小金库”。2 建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。3 实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产

5、负债率，保障国有资产安全。4 无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。5按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收 费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。6 执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。 7实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措 施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。8 费用结算方式便捷。（七）后勤保障骨理。1 有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人 为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。2 水、电、气、物资供应等

6、后勤保障满足医院运行需要。 3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。4 医疗废物和污水管理和处置符合规定。5 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。（八）医疗仪器设备管理乜1 有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。2 建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。3按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定， 合理配置使用甲、乙类大型医疗设备 4有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立 全院应急调配机制。（九）院务公开管理1 建立院务公

7、开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。2 动员泛博职工充分行使民主权力，积极参预院务公开。3 院务公开内容符合规定。4 院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织。1 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗 质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机 制。3建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药

8、事管理委员会、医院 感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量 管理等相关问题。（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进。1 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2定期进行全员医疗质量和安全教育，坚固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管 理与改进的意识和参预能力。3强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。4认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制

9、度、交接班制度、实行医疗质量责任追究制。5 完善各类会诊制度等，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定。6 建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。(三医疗技术管理。1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保 障安全、有效。2医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案 管理制度。3建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术伤害处置预案，并组织实施。对新开展 医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采 取相应措施，降低风险。4科研项目的医

10、疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分 尊重患者的知情权和选择权，签署知情允许书，保护患者安全。5 不应用未经批准或者已经废止和淘汰的技术。(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进o1非手术科室医疗质量管理与持续改进(1) 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情 变化和评估结果调整诊疗方案。(2) 加强运行病历的监控与管理， 落实核心制度和规范要求， 提高医疗质量， 保障治疗安全、 及时、有效、经济。(3) 落实三级医师负责制，加强护理管理。(4) 规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原 则、指

11、南。(5) 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院 感染事件报告制度，不瞒报和漏报。( 6)开展重点病种质量监控管理。(7) 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情 变化和评估结果调整诊疗方案。(8) 加强运行病历的监控与管理， 落实核心制度和规范要求， 提高医疗质量， 保障治疗安全 及时、有效、经济。(9) 落实三级医师负责制，加强护理管理。(10) 规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导 原则、指南。(11) 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医

12、 院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。2门诊工作医疗质量管理与持续改进(1) 门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。(2) 有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。(3) 依据工作量及需求， 合理配置专业技术人员，落实普通门诊、 专科门诊、 专家门诊职责 提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。(4) 规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。(5) 制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。(6) 开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。(7) 严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。(8) 急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设

13、备，熟练 掌握心肺复苏急救技术。( 9 ) 医患沟通充分。 (10)有专门部门或者人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 (11)定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。3、临床检验质量管理与持续改进(1 )贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法 等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证 质量。(2) 临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。( 3)开展检验项目符合卫生行政部门发布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验 室取得审批许可。(4) 临床检验项目满足临床需要，

14、实施“危(wei )险值报告”制度。( 5)落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项 目按规定进行严格比对和质量控制。(6) 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。( 7)遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设 备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。(8)患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。( 9 ) 环境保护及人员防护符合规定。 (10)患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。4医学影像质量管理与持续改进( 1 )贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关 法律、法规和规章，依法取得放射

15、诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。(2) 专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要。(3) 执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。(4) 保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。(5) 环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。(6) 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。5药事质量管理与持续改进(1) 贯彻落实药品管理法、 医疗机构药事管理暂行规定、 处方管理办法、 抗 菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等 有关法律、法规和规范。( 2)药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药 学服务。(3) 建立突发事件药品供应与药事管理机制。(4) 建立“以病人为中心 ”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制 定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。(5) 建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、