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1、附件2慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见 的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民 健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的 疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期 管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加 重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者 的疾病负担。一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。根据国家卫生计生委2015年发布的中 国居民营养与慢性病状况报告，我国40岁及以上人群慢阻 肺的患病率约为9.9%。（二）疾病负担。根据近期中国疾病预防控制中心疾病 负担研究结果显示，慢阻
2、肺的疾病负担居前列。（三）慢阻肺诊治情况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾 病，需长期治疗和管理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼 吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中 晚期。对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨 大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、 治疗不规范现象。二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患 者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加 重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降， 改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中
3、的作用和任务。1. 基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻 肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危 及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长 期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转 到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双 向转诊机制。2. 二级及以上医院二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻 肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制 定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评 估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果二级医 院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗 工
4、作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为 基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术 指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等 的诊治及会诊。对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师 制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。（三）路径（如下图）。基层医疗卫生机构经二级及以上医院明确初次疑诊慢阻肺患者长期随访，复诊取药，患者宣教，危险因素干预（戒烟等）转诊至二级及以 上医院评估患者 情况，调整治疗方I ）明确诊断为慢阻肺患 者，制定治疗方案，进 行危险因素
5、干预（戒烟转诊至二级及以上医院明确诊断出现需二级及 以上医院诊疗的 新情况:急性加 I重，合并症等转诊至二级 及以上医院 进一步评估 X.病情稳定，症状控制良好，其他情况得到适当诊治者，（四）双向转诊标准。1. 上转至二级及以上医院的标准（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出 现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科 医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。（5）随访期间发现出现急性加重，需要改变治疗方案: 呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加
6、， 痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。 出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不 清等症状。 出现口唇紫绀、外周水肿体征。 出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭 等。（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或 疾病。（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下 情况之一的，应当转诊： 基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服 务时。 经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重 者。2. 下转至基层医疗卫生机构的标准（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了 疗效，且病情已得到稳
7、定控制。（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定 的患者。三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估（一）慢阻肺疑似患者的识别。1. 有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首 次就诊人群进行肺通气功能检测。2. 有吸烟史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺 通气功能检测。3. 有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾 接触史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能 检测。4. 上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。表1诊断慢阻肺的主要线索年龄在35岁以上人群，如存在以下情况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检 查。以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺
8、的可能性越 大。确诊则需有肺功能检查结果。呼吸困难进行性加重（逐渐恶化）通常在活动时加重持续存在（每天均有发生）患者常描述为：呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素（尤其是）吸烟职业粉尘和化学物质家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺诊断与评估。慢阻肺肺功能诊断标准：肺功能检查如支气管扩张剂 （吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC） 70%，可诊断慢阻肺。1. 病史采集。（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、 气短等的出现时间、程度。（2）个人史：吸烟史、被动吸烟史，职业
9、粉尘暴露史， 化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染 史。（3）既往史：了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、 肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文 化程度等社会心理因素。2. 体格检查。（1）测量身高、体重。（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部 叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。3. 实验室检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应 的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详 见“慢阻肺患者危险
10、分层的检查评估指标”（表5）。4. 肺功能分级。根据一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比进 行肺功能分级（表2）。表2慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV）1患者 FEV /FVCV0.701分级肺功能结果轻度FEVi80%预计值中度50%WFEVV80%预计值重度30%WFEVV50%预计值极重度FEV130%预计值5. 综合评估。慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表2）、对患者呼吸 症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、远期 不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病的严重程度，指导治疗（表5）。表3 mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医
11、学研究委员会呼吸问卷）请在适合你的每个选项后面打勾（只选择一个）呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度呼吸困难严重程 度简略描述0级只有在剧烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3级在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时 出现呼吸困难稍动就喘表4慢阻肺评估测试（CAT）问卷1我从不咳嗽0 1 2345我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有0 1 2345我肺里有很多痰3我一点也没有胸闷的感 觉0 1 2345我有很重的胸闷的感觉4当我在爬
12、坡或爬一层楼 梯时我并不感觉喘不过 气来0 1 2345当我在爬坡或爬一层楼梯时我 感觉非常喘不过气来5我在家里的任何活动都 不受慢阻肺的影响0 1 2345我在家里的任何活动都很受慢 阻肺的影响6尽管我有肺病我还是有信心、外出0 1 2345因为我有肺病对于外出我完全 没有信心7我睡得好0 1 2345因为我有肺病我睡得不好8我精力旺盛0 1 2345我一点精力都没有表5慢阻肺综合评估4321CAT102次急性加重或住院1次1次（未导致 住院）0次风险(急性加重历史)症状mMRC 0-1 mMRC 2患者分类特点肺功能分级每年急性加重次数CATmMRCA低风险，症状少1-2W1100-1B低
13、风险，1-2W1N10N2症状多高风险，N2；C症状少3-4或N1因为急性加重入院100-1高风险，N2；D症状多3-4或N1因为急性加重入院N10N26. 合并症评估（二级及以上医院完成）。慢阻肺常与其他疾病并存，被称为合并症，会对慢阻肺 的预后产生重大影响。（1）心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和 高血压）：是慢阻肺的主要合并症，也是慢阻肺最常见和最 重要的合并症。（2）骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是慢 阻肺的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。 存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较 差。（3）肺癌：在慢阻肺患者中很常见。研究已证实，肺 癌是轻
14、度慢阻肺患者最常见的死亡原因。（4）重症感染：特别是呼吸系统感染，在慢阻肺患者 中很常见。（5）代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预 后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症， 会对肺部病变产生影响。这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患 者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。7. 慢阻肺患者危险分层的检查评估指标。基层医疗卫生机构需要完成病史、体检、基本项目及部 分推荐项目检查。如病情需要，可将患者转诊至二级及以上 医院完成推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、 肺功能损害以及并存临床疾患的评估（表6）。表6慢阻肺患者危险分层的检查评估指标询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等吸烟史职业粉尘等暴露史儿童时期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿）其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代谢性疾病，肿瘤，等）口唇、甲床紫绀颈静脉怒张桶状胸呼吸频率，心率，心律胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度呼吸音，啰音双下肢浮肿，杵状指（趾）实验室检查：基本项目
