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1、放射科影像诊断危急值及其报告流程危急值(critical values)的定义是指辅助检查结果与正常预 期偏离较大的检测数据。当出现这种检验结果时，提示患者可能正处 于有生命危险的边缘状态，作为首先发现危急值的医技科室部门医师， 不必按照常规流程进行检查报告，应立即通过口头、通讯、书面等方 式向临床经治医师紧急报告，让临床经治医师及时得到检查信息，迅 速给予患者有效的干预措施或治疗，以挽救患者生命，否则就有可能 出现严重后果，失去最佳抢救机会。这就是所谓的“危急值”的报告。关于危急值报告制度，最早由Lundberg在1972年提出，之后 逐渐被世界各地所采用。中国医院协会2007年患者安全目标
2、第4 点明确要求建立“危急值”报告制度，卫生部2011年等级医院评审 要求医院必须建立危急值报告制度，除了检验科之外，要求进行影像 诊断危急值报告的还有超声科、放射科等医技科室。放射科影像诊断危急值报告也是涉及患者检查安全的一个重要 问题。目前此方面的工作中还存在一些问题。比如，各种检查操作的 技师对危急值疾病影像学表现不够熟悉，放射科医师对发现危急值疾 病警惕性不高等，不清楚疾病临床的严重性，这些问题势必影响危急 值疾病的报告。另一方面，到目前为止，需要报告的危急值疾病及其 病情全国还没有统一的要求，这就造成了各医院规定需要报告的危急 值疾病不一致，放射科影像诊断危急值不统一。很多医院要求的
3、危急 值疾病过多，诊断标准不明确，报告实际操作困难。最明显的问题是 把急诊的疾病与危急值疾病混淆；把一般外伤性疾病、血管性疾病、 肠梗阻性疾病等当作危急值疾病进行紧急报告。这样的危急值报告发 出后，可能造成临床医师无所适从，也大大增加放射科医师的工作量， 影响正常的诊疗工作。放射科在制订影像诊断危急值报告制度时，需要经过充分讨论， 切实将应该作为影像诊断危急值报告的疾病列为报告疾病对象。最好 与相关的临床专家沟通，明确定量诊断标准，使放射科医师在诊断中 有所依据。下面介绍笔者科室目前要求做影像诊断危急值报告的相关 疾病，主要涉及出血性疾病、梗死性疾病、严重外伤性疾病、体内异 物、心血管急性疾病
4、、器官破裂或穿孔等，仅供大家参考。1. 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞最简单、有效的影像学诊断 是CT扫描，是目前临床诊断的“金标准。放射科医师通过CT增强 及CTPA可以进行肺动脉栓塞的明确诊断。增强CT表现为肺动脉充 盈缺损，充盈缺损分为中央型、边缘型。中央型指栓子位于血管中央， 周围有造影剂环绕，称为“双轨征”；边缘型指充盈缺损呈环形黏附 于肺动脉壁，中央为高密度血流。在CT诊断中，需要进行肺动脉栓 塞的定量诊断，如果发现栓塞的肺动脉超过两个肺叶，或超过7支血 管的栓塞，则提示大面积肺栓塞，应该马上报告临床医师，临床医师 应立即采取溶栓治疗，避免患者病情的恶化。2. 急性主动脉夹层是急性胸
5、痛三联征之一。通常利用多排螺旋 CT进行“一站式”扫描，并进行明确诊断。主动脉的增强CT及CTA 表现为主动脉出现“双腔”（主动脉的真腔与假腔）以及其中的低密 度条带状动脉内膜瓣。二维或三维血管重建可以明确夹层破口，根据 破口位置把主动脉夹层分为I型（破口位于升主动脉近端，累及升、 降主动脉）、ii型（破口位于升主动脉，仅累及升主动脉）m型（破 口位于动脉韧带附近，仅累及降主动脉）（图7-3）。结合患者有急性 胸痛，发病在14天之内，可以明确诊断急性主动脉夹层，并立即报 告临床医师采取治疗措施，避免急性主动脉夹层急性破裂。3. 大血管破裂出血通常是严重外伤以及严重动脉硬化、动脉瘤 等血管性疾病
6、急性破裂，导致急性大出血。CT是常用的检查方法， 平扫可见破裂血管周围形成软组织肿块，增强扫描动脉期可见对比剂 溢出血管外。发现大血管破裂，必须紧急向经治医师报告，采取手术 等紧急处理。4. 急性颅内血肿 高血压性脑出血、动脉瘤破裂、脑血管畸形破 裂以及颅脑外伤等原因可导致颅内血肿。通过CT扫描可以直接对血 肿进行诊断，CT表现为颅脑内均匀高密度的肿块，CT值为6080Hu。 当首次CT发现在幕上的血肿N30ml，幕下的血肿N10ml应作为急性 脑血肿危急值诊断。同时需要进行血肿的定量诊断。定量计算可以直 接在CT图像上进行血肿测量，获得血肿的长度与宽度，利用多田公 式：n/6X长X宽X层面X
7、层厚计算，大致可以获得血肿的定量诊断（图 7-7）。5. 急性蛛网膜下腔出血 最常见为动脉瘤破裂出血。CT平扫可见 脑沟、脑裂、脑池密度增高，形成蛛网膜下腔铸型，脑室内也有血肿。发现急性蛛网膜下腔出血应作为影像诊断危急值进行报告。6. 肝、脾、胰、肾等腹腔脏器挫裂伤、出血这些患者一般都有 明显的急性的严重腹部外伤史，急诊CT注意这些实质性器官内高或 高低混合肿块，如为被膜下血肿则一般表现为弧形、带状高密度肿块， 实质器官受压形成压迹。肝急性血肿，如密度很高，增强扫描CT值 达到85350Hu，提示急性血肿，还可能有血管破裂存在。应该紧急 向经治医师报告。7. 消化道穿孔常见原因是消化道溃疡病、
8、少见为消化道肿瘤、 外伤或医源性。患者多数表现有剧烈腹痛、呕吐，检查有腹膜炎体征。 最简单的影像学检查为腹部X线片，可见膈下游离气体。少数诊断 有疑问的情况下可以做CT扫描，可见腹腔气体、穿孔肠壁不规则， 境界不清、腹水等表现。8. 脊柱骨折并脊髓严重受压患者都有明显的严重脊柱损伤病史， 肢体瘫痪。X线或CT检查，可见脊柱骨折、脊柱长轴成角畸形、脊 柱粉碎性骨折片及血肿压迫硬脊膜囊，导致椎管狭窄。脊髓受压或脊 髓不连续，提示脊髓损伤此类患者进行影像检查时应在临床医师指挥 下进行搬动。发现脊髓损伤应立即进行影像诊断的危急值报告。9. 血气胸原因多数为胸壁穿通伤、胸腔穿刺或手术等，由于胸 膜破裂，
9、空气进入胸腔而产生气胸，合并出血则同时形成血气胸。血 气胸除了出血危及患者生命外，更重要的是由于血气胸造成的肺受压 缩。特别是形成的开放性气胸，胸腔内压与大气压相等，导致患肺完 全萎缩。胸部X线片是最常用的影像学检查，可见一侧胸腔无肺纹 理极低密度区，称为“气胸带”，一般在肺野外带。肺萎缩并向内带或肺门压缩，纵隔向健侧移位。出现血胸，可见液平面。观察肺受压 程度可以间接评估气胸严重程度。当出现肺压缩比例大于50%以上时， 应行血气胸影像诊断危急值报告。肺压缩评估方法:在胸部X线正位 片上，观察到一侧肺野外带受压缩，大概认为肺被压缩50%左右，如 果肺野中带也被压缩，则认为肺受压80%左右，如果
10、肺野的内带也被 压缩，肺组织呈球形压缩在肺门，则认为肺受压达到90%100%。血 气胸如进行CT检查，可更清楚显示胸腔气体及液体征象，以及肺受 压的征象。在CT层面图像上，描绘每层面压缩肺轮廓，即获得肺压 缩面积，所有肺压缩层面乘积为肺压缩的体积。最后与同侧胸腔体积 比较，可得到血气胸导致肺的压缩比例。10. 气道异物多发生在5岁以下儿童。异物种类有植物性异物、 动物性异物、金属或矿物质异物。若为较大的气管异物，则患者可产 生不同程度的呼吸困难，表现为吸气性呼吸困难或呼气性呼吸困难， 进一步可引起肺部感染及肺不张。一般行X线胸部片可进行诊断， 胸部照片上金属性异物可在气管或支气管内呈现直接征象。非金属异 物则根据间接征象判断异物存在与位置。气管内异物可造成两肺含气 增多，产生肺气肿，支气管内异物则可见患侧肺气肿。合并感染可见 肺实质片状密度增高影，出现肺不张，则可见相应肺叶萎缩。少数情 况下，也可进行CT扫描，对发现气道内异物及其继发征象显示更加 清楚。
