泌尿系统病例讨论 学生

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1、资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载泌尿系统病例讨论学生地点：时间：说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与 义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时 请详细阅读内容病例1张XX,女性，26岁。主诉：反复性尿频、尿急、尿痛1个月。现病史：1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上 不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高， 镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d） 5天 后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系 统治疗入我院。病程中无浮肿及

2、少尿。既往史：无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。体格检查：Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸 音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-）， 双下肢无水肿。辅助检查：尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 3040个/HP，细菌 计数167个/HP；血常规及便常规正常。问题1该病例有哪些临床特点？有镜下血尿，尿白细胞高，病情反复问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查：？结核病史及结核接触史清洁中段尿培养及药敏试验肾功能双肾彩超 正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）细菌定 量培养，菌落数N105/mL.清洁离心中段尿沉渣白细胞数1

3、0/HP, 有尿路感染症状。 具备上、两项可以确诊。问题4本病需与哪些疾病相鉴别？急性肾盂肾炎膀胱肿瘤、肾肿瘤泌尿系结核尿道综合征问题5留尿培养标本有哪些要求？清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）问题6本例内科治疗措施有哪些？ 一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗 出物从尿液中排出。 抗感染治疗病例2肉眼血尿、水肿、乏力董XX,女性，57岁。主诉：发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。现病史：缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血 尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39C，就 诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞

4、高，诊断为 “肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋 白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出 现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个 月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测 血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200 umol/L,予以降 压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860umol/L，为系统治 疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。既往史：身体健康。体格检查：T 36.7C，P 60 次/分，R16 次/

5、分，Bp 190/100mmHg。 中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整， 腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双 下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查：血常规 WBC 6.0X109/L、RBC 2.56X1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0X 109/L；尿常规 PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；肾功能 CRE 860umol/L. BUN 25.1mmol/L、UA 680.6 umol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血钙 2.08mm

6、ol/L。问题1该病例有哪些临床特点？病程长、血肌酐高、有贫血、高 磷、低钙等慢性肾衰表现。问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查：？高血压病史，药物过敏史胸片心电图肾彩超肝功能问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断 依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现复查血 肌酐 860 umol/L问题4慢性肾衰的分期如何？问题5肾性贫血的原因应考虑哪些？红细胞生成素缺乏或产生相对不足红细胞生长抑制因子红细胞寿命缩短铁和叶酸缺乏失血铝中毒问题6本病例的治疗措施有哪些？ 针对原

7、发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢 性肾小球肾炎已无特殊治疗。 避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白 尿、避免用肾毒性药物等。 营养治疗蛋白的摄入量0.60.8g/ (kgd)，如有条件可在低 蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和a-酮酸，以优质蛋 白为主，磷摄入量V600800mg/d，热量摄入量3035kcal/(kgd)。 药物治疗a.纠正酸中毒；b.高血压的治疗；c.贫血的治疗；d. 低钙血症、高磷血症的治疗；e.防治感染；f.如不同意替代治疗可采取 口服吸附疗法和导泻疗法。 替代治疗a.血液透析；b.腹膜透析；c.肾移植。本例患者应考 虑替

8、代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内痿手术为 透析做准备。案例短评：通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。病例3黄XX,女性，67岁。主诉：尿中泡沫增多、水肿1个月。现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为 著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无 肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检 查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白 52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密 度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查 尿常规

9、正常。既往史：身体健康。体格检查：Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻 度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳 性，双下肢中度水肿。问题1该病例有哪些临床特点？问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查：？问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？ 需与哪些疾病进行鉴别诊断？问题4肾病综合征常见的并发症有哪些？病例4发热、皮疹、少尿王XX,男性，72岁。主诉：发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。现病史：12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松（具体用量 不详）。于用药第3天开始发热（具体体温不详），并见周身密集分布 的粟粒大

10、小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗（具 体不详）后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入院前3天开始出现眼睑水 肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml，伴恶心、呕吐。门诊尿常规 示RBC 3+，PRO 3+，以“肾炎”收入院。既往史：胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接触史。体格检查：Bp 140/80mmHg，T 37.7C，P 89 次/分，R 21 次/分。 神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅 淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及 杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾 区叩击痛阳性。双下肢凹陷性

11、水肿辅助检查：尿常规：白细胞24/HP，红细胞满视野/HP，蛋白 （+），比重 1.012。血常规：WBC 17.6X109/L，N0.797，E 12.3%， Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0umol/L，UA 855 umol/L，GLU （空腹）5.79mmol/L。血离子、免疫球蛋白、补体正 常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾12.3 cmX5.6 cmX5.2cm，右 肾12.1 cmX5.3 cmX5.1cm ；胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18 个肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变；肾间质可见较多的淋巴细 胞、中性粒细胞、嗜

12、酸性粒细胞、单核细胞浸润；部分肾小管上皮呈区 域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。问题2本病例的主要诊断思路是什么？问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如何？问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些？问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么？病例5腰痛、血尿、蛋白尿李XX,男性，27岁。主诉：腰痛、血尿3周。现病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无 水肿，血压正常。化验尿常规:蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予 青霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次 血尿，尿量明显减少，血压升高至150160/100mmHg，出现上

13、眼睑水 肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血，体重下降5kg。既往史：平素健康，嗜烟10年，20支/日。体格检查：T 36.2C，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺 无明显异常，双下肢水肿。辅助检查：尿常规：蛋白2+，红细胞满视野；血色素99g/L；血沉 42mm/h；血肌酐 721umol/L，尿素氮 35.46mmol/L，抗 GBM 抗体 150%(正常值16%)。肾脏B超左肾14cmX6.3cmX5.2cm，右肾 13.8cmX6.2cmX5.1cm。肾活检病理免疫荧光IgG+,C3+呈线条样沿 肾小球毛细血管祥(GCW)沉积。光镜可见44个肾小球，肾

14、小球毛细血管 严重破坏，33个肾小球有细胞性新月体形成，11个肾小球有细胞纤维 性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉 无明显病变。符合抗GBM抗体型肾小球肾炎。电镜肾小球毛细血管基底 膜大部分皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细 胞性新月体。诊断为急进性肾小球肾炎（RPCN）I型。入院后渐无尿，予血透3次/周，血浆置换14次（2000ml血浆/ 次），给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿 量50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎？问题2本病例为什么应考虑急进性肾炎（RPGN）？问题3诊断为“急性肾

15、炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行 诊治？问题4原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么？病例6浮肿、蛋白尿、少尿钱XX，男性，56岁。主诉：发现血糖高10余年，间断水肿1年，尿少1个月。现病史：10年前体检时发现血糖高，诊断为“2型糖尿病”，不规 律口服“消渴丸、优降糖”等降糖药，平时血糖控制不理想，空腹血糖 在810mmol/L。1年前不明原因出现双下肢浮肿，初起仅在脚踝部， 午后或活动后加重，且发现尿中泡沫增多，且久而不散，遂于县医院就 医。当时测血压正常，尿常规示蛋白3+，红细胞02/HP，尿糖2+； 血糖7.9mmol/L，尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，诊断为“2型糖 尿病、糖尿病肾病”，继续口服降糖药，血糖控制在6.4mmol/L，但尿 检无明显改善，且浮肿逐渐加重。近1个月来患者加用“中药偏方”， 出现少尿，复诊肾功能减退，血肌酐上升至156umol/L，为系统诊治 入我科。既往史：及家族史有30余年吸烟史，1530支/日。有肥胖家族 史，其母因血糖升高在县医院诊断为“糖尿病”。体格检查：Bp 120/75mmHg,T 37C, P 80 次/分，R 20 次/分。全 身皮肤黏膜未见破溃、皮疹及黄染。未触及浅表淋巴结。双眼睑轻度浮 肿，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿