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1、手术分级管理制度一、手术分级本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入 治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手 术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手 术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、医师手术权限根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗 位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。（一）住院医师1、低年资住院医师：从
2、事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生 毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内（含2年）者，可实施一级手术。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执 业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实 施难度和风险较小的二级手术。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博 士研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕 业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手 术。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主
3、任医师3年以内（含3年），可实施三 级手术。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手 术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批 准的高风险科研项目手术。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量 的关键环节之一。（一）择期手术二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经 科主任或主治医师及以上医师审批。（二）急诊手术原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。急诊手术应由具备实 施手术的相应级别的医师实施
4、手术。但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上 级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头 指示的前提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误 抢救时机。（三）门诊手术门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后，方可实施。医务人 员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要 记录，并登记存档。（四）外出会诊手术本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按我院医师外出会诊管理暂 行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规 定的相应手术级别。外藉医师的执业手续按外国医师来华短期行医暂行管理办法有关规定
5、 审批。（五）特殊手术凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任填写重大手 术申请单，签字同意后报医务科审核，由业务副院长或院长审批。高风险的新 技术、新项目、科研手术必要时提交质量安全委员会或医学伦理委员会审议通过 后实施。对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规 定上报卫生行政主管部门。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。3、可能导致毁容、致残或生命危险的手术。4、有可能发生重大医疗事故争议的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、新技术、新项目、科研手术。四、手术范围及要求根据我院为
6、三级甲等综合性医院级别，手术科室在完成各级常规手术基础 上，应注重质量水平的提高，重视围手术期的准备和处理，特别要侧重三、四级 手术，手术科室每年应统计三、四级手术比例，医院将以此作为考核各手术科室 发展规划标准之一。五、管理要求（一）各手术科室应参照江西省医疗机构临床各科室手术分级目录（试 行），根据各科室实际工作能力和水平，制定本科室手术分级目录，上报医务 科备存。要严格执行手术分级管理，严禁超范围手术。若遇超范围急诊抢救手术， 在施行急诊抢救手术的同时，须申请上级医院会诊指导。对连续两年发生两起以 上（含两起）医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级 别，须经医院医务主管部门考核后裁定。（二）二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。一级手术应有 术前小结，二级及以上手术还应有术前讨论，其中二级手术可由具备三级医生的 治疗组组织术前讨论。（三）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人和当事 人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
