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1、2021中国腹腔镜技术考核与评价标准体系CLSTA(全文)腹腔镜外科手术是一门不同于传统外科的全新手术技术，除了理念、设备、手术器械的不同外，还具有技术操作的特殊性和复杂性。腹腔镜外科医师除了具备扎实的传统手术基础外，还必须经过腹腔镜外科手术技术的系统训练及考核。应用恰当的培训考核模式，不仅能为学员提供准确反馈，也是推进培训可持续发展的基础。鉴于国内外腹腔镜外科发展趋势，为推动我国腹腔镜外科的发展，加快腹腔镜培训基地建设，构建专门的腹腔镜外科科学培训及考核体系势在必行并已迫在眉睫。在此背景下，由四川大学华西医院牵头，按照国家医学考试中心项目管理有关规定组建了腹腔镜技术考核评价专家委员会，经委员
2、会讨论并结合近年来国家医学考试中心“模拟虚拟技术在腹腔镜专科医师实践技能考试中的应用研究”的研究结果，建立了符合中国国情的中国腹腔镜技术考核与评价标准体系(ChineseLaparoscopicSkillsTestingandAssessment,CLSTA),现予以介绍,其中每一阶段具体的考核及评价标准将陆续公布。1 背景自1987年法国医生PhillipsMouret成功实施首例腹腔镜胆囊切除手术以来1,腹腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容特点等优势被全世界外科医生认可。随着近30年我国腹腔镜外科技术的发展进步,“腹腔镜”成为医学的热门词汇,引起了现代外科学领域的一
3、场深刻变革。我国腹腔镜技术在众多前辈和后来者同心协力地努力下从艰难起步到蓬勃发展，目前已达到了比较高的水平，并在各级医院得到了普及。腹腔镜外科已成为未来外科的发展趋势，正在逐步形成具有鲜明特点的专门学科，被认为是外科发展史上又一里程碑。腹腔镜技术作为微创技术最典型的代表之一，已广泛应用于外科领域，对于年轻医生，腹腔镜技术已经是临床工作中必备技能之一。相对于传统手术，它有着鲜明的优势，但它又是建立在传统外科手术基础上的治疗手段。在传统的外科手术培训过程中，教授与年轻医生之间的“教与学”建立在实际手术当中；而相比传统外科手术，腹腔镜技术由于其技术特殊性，存在着较长的学习曲线，从某种程度上限制了其推
4、广应用。因此，科学的腹腔镜培训是临床开展腹腔镜技术的前提2。很多发达国家的外科医师行业管理机构（如美国外科学会AmericanCollegeofSurg，eAoCnS）s都建立、健全了腹腔镜外科医师组织机构，在协会组织机构的统筹协调下，腹腔镜外科的发展较均衡。此外，腹腔镜技能培训中心建设发展迅速，基本腹腔镜技能、离体器官腹腔镜手术、计算机虚拟仿真手术、活体动物手术等腔镜外科技能训练在继续教育中发挥了重要作用。通过相关技能训练及考核，大大降低了腹腔镜外科技术学习曲线带来的临床问题，手术并发症的发生率也大大降低，手术质量得以提高。不少欧美国家已建立了较完善的腹腔镜外科医师培训、考核制度。然而，我国
5、目前尚未实施腹腔镜外科医师的准入、培训、考核和认证。许多腹腔镜医师没有经过规范的培训及考核，仅通过传统“传、帮、带”培训就开始开展腹腔镜手术，这大大增加了手术风险及术后并发症的发生，不仅有违伦理，更不符合现代外科医生的培养模式。国家卫生健康委员会在2019年12月颁布的国卫办医函2019870号文件（国家卫生健康委办公厅“关于印发内镜诊疗技术临床应用管理规定及呼吸内镜诊疗技术等13个内镜诊疗技术临床应用管理规范的通知”3以及“内镜诊疗技术临床应用管理规定和呼吸内镜诊疗技术等13个内镜诊疗技术临床应用管理规范修订内容解读”）中4，明确要求开展内镜诊疗技术的医师须经过内镜诊疗技术相关培训并考核合格
6、。腹腔镜手术在我国得到了广泛开展，国内不少医疗中心已建立了腹腔镜外科技能培训中心，但迄今为止，腹腔镜技能的培训及考核尚无统一方案。基于此，建立一套符合我国国情的系统化分阶段腹腔镜技术培训及考核体系势在必行。为开发可在专科医师资质考试等国家医学统一考试中发挥评价作用的考核方案，推动模拟虚拟技术在专科医师实践技能考试中的应用，做好专科医师考核、准入认证体系建设工作，摸索未来开展培训考核工作的合作模式，按照国家卫生健康委医考委印发的医师资格考试发展规划（20182020年），国家医学考试中心连续多年针对专科实践技能操作技术，组织专家研究开展了“模拟虚拟技术在专科医师实践技能考试中的应用研究”工作。在
7、此项工作中，采用文献检索、调查问卷、专家咨询、专家研讨等方式充分论证了在我国运用模拟虚拟技术评价腹腔镜专科医师实践技能的可行性与必要性，并开展多中心实证研究论证了运用模拟虚拟技术对腹腔镜专科医师临床技能进行评价的有效性，开发了评价工具和评价标准。研究结果表明，运用模拟虚拟技术可有效评估腹腔镜专科医师临床操作技能，具有标准化程度高、可重复、成本可控、符合伦理要求、保障病人安全等诸多优点，是国际社会评价专科医师临床操作技能的通行做法。2 分阶段考核腹腔镜外科操作技能考核应秉承简单、有效、经济的原则。随着医疗科技的发展，越来越多的仿真模拟虚拟设备得到推广和普及，为临床医生技能的培训及考核提供了一个有
8、效的平台，克服了高成本和伦理的问题5-7。腹腔镜模拟、虚拟练习能够让训练者完成从基础的抓持、物品传递，到腹腔镜下缝合打结，甚至肠管吻合、胆囊切除等各种操作训练，锻炼训练者在腹腔镜下的空间感、方向感及手眼协调运动能力，缩短掌握腹腔镜手术的学习曲线，在腹腔镜操作技能的考核领域亦能发挥重要的作用。因此，结合腹腔镜外科医师的成长轨迹及腹腔镜的学习曲线，腹腔镜技术考核评价专家委员会基于模拟虚拟技术设立了分阶段的腹腔镜考核标准。理论上，腹腔镜外科医师应循序渐进，逐级完成各项考核，完成从掌握腹腔镜基本技能的初级医师到能完成较高难度专科腹腔镜手术专科医师的成长及蜕变。2.1 第一阶段该阶段分理论考核和技能操作
9、考核两部分。2.1.1理论考核共50道选择题,考试成绩A60分为合格,理论考试合格者才有资格参加技能操作考核。2.1.2技能考核考核目的考核腹腔镜下双手配合、手眼配合、纵深感及腹腔镜下双手灵活配合能力；通过定位、传递、剪切、缝合等操作，达到考核空间感、双手稳定性及手眼协调的目的。考核考生是否达到初步掌握腹腔镜基本技能的水平。考核程度掌握腹腔镜下双手配合、手眼配合、纵深感及腹腔镜下双手灵活配合能力，初步掌握腹腔镜的基本技能。考核方式及设备主要采用腹腔镜模拟箱来进行考核，器械及模块包括腹腔镜模拟器1台，腹腔镜无损伤抓钳2把，腹腔镜分离钳2把，腹腔镜组织剪1把，腹腔镜针持2把，移物板及6个挂件，同心
10、圆纱布（及固定专用夹子）,PenroseDrain缝合模块，带针缝合线（“3-0”，15cm）。考核模块包括钉板移物、特定形状裁剪及腹腔镜下体内缝合打结（图13）。2.1.2.5考核要求（1）钉板移物。要求考生选择两把腹腔镜分离钳，调整尖端朝向正下方，用左手抓钳从移物板左侧钉柱抓起挂件，将物体在空中交于右手抓钳，放在移物板右侧钉柱；6个挂件均移至右侧钉柱后，再用右手抓钳以同样方法将挂件从右侧钉柱移回左侧钉柱。操作中可以不必考虑物体的颜色及顺序；如果物体掉落，在视野范围内的，用原分离钳拾起继续；如果掉落于视野外，不能拾起，继续下一个。考生考试时间为5min。成绩计时以第一个物体被抓起时计时开始，
11、最后一个物体被移回时计时结束。（2）特定形状裁剪。要求考生选择一把腹腔镜分离钳和腹腔镜组织剪，用分离钳抓住纱布边缘，用组织剪从外周剪入，尽可能沿同心圆之间的间隙将中央圆圈剪出。操作中可以左右手互换。考生考试时间为5min。成绩计时以分离钳抓住纱布计时开始，将中央圆圈剪出时计时结束。（3）腹腔镜下体内缝合打结。要求考生选择一把腹腔镜持针器，一把腹腔镜分离钳，一把腹腔镜线剪（或弯组织剪）。用持针器抓住距针尾2cm以内的缝线，将带针缝合线送入模拟器，调整缝针方向，沿标记点垂直入针及出针，完成缝合后行腔内打结，第一个结必须是外科结（绕线2圈），随后完成2个单结（要求为方结），用腹腔镜线剪剪断缝线，使线
12、尾长度为0.51.0cm。考生考试时间为8min。成绩计时以双手器械出现在视野内计时开始，缝线剪断时计时结束。3项模块均须考核，总分60分为合格。2.1.2.6考核时间基本完成住院医师培训，进入专科医师培训以2.2 第二阶段2.2.1 考核目的进一步考核腹腔镜下双手配合、手眼配合、纵深感及腹腔镜下双手灵活配合能力；通过模拟箱肠管吻合及虚拟腹腔镜胆囊切除等操作，进一步强化腹腔镜基本功练习，如术野显露、分离、切割、电凝止血、钛夹钳夹、能量器械使用的目的。考核考生是否达到能完成简单腹腔镜手术的水平。2.2.2 考核程度进一步掌握腹腔镜下双手配合、手眼配合、纵深感及腹腔镜下双手灵活配合能力，提高腹腔镜
13、基本技能的综合运用；熟悉腹腔镜胆囊切除术的基本程序；掌握手术器械，如能量器械、钛夹等正确使用的方法。掌握有效避免和控制出血和潜在的并发症的技巧。2.2.3 考核方式及设备采用腹腔镜模拟箱及腹腔镜手术虚拟训练系统来进行考核。2.2.4 考核模块包括模拟箱肠管吻合及腹腔镜虚拟胆囊切除（图4、5）。2.2.5 考核要求通过模拟箱肠管吻合进一步考核考生对腹腔镜基本技能的综合运用。对腹腔镜胆囊切除术的关键技术和知识进行考核，包括腹腔检查、暴露胆囊、控制胆囊动脉、分离胆囊系膜、胆囊的离断和止血。考核能否正确使用手术器械，如能量设备、血管夹等，是否熟悉腹腔镜胆囊切除术的基本程序。考核能否有效避免和控制出血和
14、潜在的并发症。模拟箱肠管吻合及腹腔镜虚拟胆囊切除均60分为合格。2.2.6 考核时间通过第一阶段考核，基本完成专科医师培训。2.3 第三阶段2.3.1 考核目的通过审核申请者的手术视频严格衡量其腹腔镜技术，进一步考核其腹腔镜手术基本技能及腹腔镜手术基本功，确认其是否具备完成较高难度专科腹腔镜手术的能力。2.3.2 考核标准熟练掌握腹腔镜基本技能及腹腔镜基本功，具备完成较高难度专科腹腔镜手术的能力。2.3.3 考核方式及设备依托国家医学考试中心腹腔镜技术考核评价专家委员会，设立胃手术组、结直肠手术组、肝脏手术组、胰腺手术组、脾脏手术组、疝手术组。对申请者未编辑的一份完整手术视频，根据手术视频所对
15、应的手术组别随机抽取3位考核专家根据既定的评分标准进行考核评分。2.3.4考核模块申请者未编辑的一份完整手术视频。2.3.5考核要求3位考核人员中需至少2位考核人员的评分均合格才通过。2.3.6考核标准视频评分标准包括对腹腔镜通用操作技能（如组织的牵拉、暴露、止血等）的评分项目和专科评分项目2个方面。满分为100分，其中通用评分项目占60分，专科评分项目占40分，2个项目评分合计A60分为合格。通用评分项目包括：术者的器械选择是否得当、使用方式是否正确；与助手的配合是否熟练；组织夹持的种类、组织量和夹持力是否合适；牵拉暴露能否有效地显露手术解剖平面；术者左手能否娴熟地进行牵拉、分离操作；是否能
16、持续做到在直视下进行操作；有无医源性的副损伤；扶镜手能否有效地提供良好的手术视野；trocar的布局是否方便手术的操作；腹腔镜下止血及血管离断选择的方式及器械是否合适；术者缝合、打结技术是否正确、熟练（缝合组织的量、方向、入针出针位置、打结力度、拉结方向等）；术者能否正确地指导助手提供更佳的牵拉暴露；总体手术进展是否流畅等。针对不同的器官手术制定不同的专科评分项目。拟在不同器官手术中，分别选取1种比较成熟的、有代表性的腹腔镜术式（如腹腔镜远端胃大部切除、腹腔镜肝左叶切除、腹腔镜胰体尾切除、腹腔镜脾切除、腹腔镜胆总管切开探查等）制定相应的评分标准，并根据标准对不同专业申请者的手术视频进行分类评分。考核时间获得主治医师职称3年及以上，已通过第一、二阶段考核，完成腹腔镜培训基地3个月培训者（至少参与50台腹腔镜四级手术全
