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东莞市大朗医院放射检查知情同意书姓名：性另U： 年龄：科室：床号： 门诊（住院）号:尊敬的患者及家属：1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查。2、放射检查（包括X光检查、CT检查、MR检查）是一种对人体健康有一 定影响的影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提 高发现疾病的机率，但有另于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。3、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。4、X射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查；育龄妇女 请如实告知月经史（末次月经时间：年 月 日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀 孕后再进行放射检查。5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性， HCG 或 B 超等辅助 检查结果阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射 检查。以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容 性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如 实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利，同意不同意放射检 查。受检者（或家属）签名：医生签名：日期： 年 月 日 时 分 日期： 年 月 日 时 分
