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1、最新资料推荐大气下陷证与肺动脉高压相关性机理探讨大气下陷证与肺动脉高压相关性机理探讨【关键词】大气下 陷证；肺动脉高压；益气升陷法 肺动脉高压是一种累及肺循环系 统的病理生理综合征，可以是一种疾病的实体，如特发性或家族性 肺动脉高压症，也可是多种疾病或病症引起的并发症，其主要特征 是肺血管阻力进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡1。既往认为它是少见病、不治之症，近10年来，随着对肺动脉 高压认识及诊疗水平的提高，越来越多的肺动脉高压，尤其是特发 性肺动脉高压、结缔组织病相关性肺动脉高压得以确诊。2004年，美国胸科医师学会及欧洲心脏病学会分别制定了肺 动脉高压诊断治疗指南。我国肺动脉高压筛查
2、诊断和治疗专家共识已于2007年11 月正式出台。鉴于肺动脉高压正成为发展较快的热点研究领域，其中医药干 预治疗必将逐步得到重视。我们通过初步临床观察，发现本病与大气下陷证密切相关，现将 两者的相关性机理探讨如下。1大气、大气下陷证的理论渊源大气一词最早见于内 经，其含义包括真气、经气、邪气和宗气，后世医家对大气也 多有论述，其中以近代医家张锡纯论述最为详尽。他认为:大气即宗气，主要由自然界清气和水谷清气组成，而肺气则是 宗气的主要成分之一。他系统阐述了大气的生成、循行及功用特点，以及大气虚乏甚 至下陷的临床症状特点，并创立治疗大气下陷证的 基本方升陷汤, 为后世医家认识掌握大气下陷的概念、病
3、证特点、临床施治提供了 理论依据。宗气（大气）聚于胸中，推动肺的呼吸功能，并上走于息道、 喉咙和鼻，肺的呼吸功能以及语言、声音、呼吸的强弱均与宗气的 盛衰有关。读医随笔言：宗气者，动气也，凡呼吸言语声音，以及肢体运动，筋骨强弱 者，宗气之功用也。医门法律明辨息之法也说：息出于鼻，其气分布于膻中，膻中宗气主上焦气道或清或徐， 或短或促，咸足以占宗气之盛衰。因此，气短、呼吸浅促，尤其是动则气短可直接反映宗气的虚 衰。宗气是连接肺的呼吸和心主血脉之间的中心环节，可以协助心 脏推动血液运行。宗气不足，不能助心行血，则气血失和，血行瘀滞。如灵枢刺节真邪所言：宗气不下，脉中之血凝而留止。表现为心悸气短，面
4、色灰黯、紫绀，舌质瘀斑青紫，脉浮细微 大。无论外感与内伤，伤及心肺，损其宗气，皆可引起大气下 陷。大气下陷是大气因虚而下陷，宗气无力升举为主要特征的一种 病理状态。2大气下陷证与肺动脉高压的相关性2. 1大气下陷证与肺 动脉高压发病年龄大致相同在医学衷中参西录大气下陷升陷 汤中，张锡纯共列举大气 下陷证病案26贝其中发病年龄在 二三十岁者达13例，年龄最大也仅为56岁，素有喘疾者仅3 例。提示大气下陷证的发病年龄偏轻，这与慢性心力衰竭、慢性喘 息性支气管炎等常见心肺疾患的发病年龄不符。大多数类型肺动脉高压（除慢性肺系疾病、肝脏疾病及内分泌疾 病等所致的继发性肺动脉高压外）患者的发病年龄以青中年
5、居多， 尤其是特发性肺动脉高压、结缔组织病相关性肺动脉高压，平均患 病年龄约为36岁，提示大气下陷证与肺动脉高压两者发病年龄基本 吻合。2. 2大气下陷证与肺动脉高压证候学特征基本一致在医 学衷中参西录大气下陷升陷汤中，张锡纯还对大气下陷证的临 床表现有较为详细的描述：气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷 刻；或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡,或神昏健忘，种种病状, 诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。在其附录的26则医案中，素有喘疾者仅3例，有晕厥症状者 4例。患者以恒觉胸中气短、动则似喘为最常见之症状。此外，张氏还特别谆谆告诫医者：该病证
6、的气短不足以息与胸闷、喘证非常类似。临床上遇有诉胸闷、喘憋者，须要心中先存一大气下陷理论， 临证细心体察；不然，临证倘遇此证，稍有疏忽，投以破气、理气 平喘法，则危象环生，误人性命。从26则病案所述的种种临床表现及病情进展来看，该病证与 本书其后治喘息方一节中所载喘证病案明显有别，与慢性心力衰 竭、慢性喘息性支气管炎致肺源性心脏病等常见病的典型临床表现 亦相差很大。肺动脉高压本身没有特异性临床表现，最常见的首发症状是活 动后气短、晕厥或眩晕以及胸痛、咯血等。通过对比，我们不难看出，两者在临床症状、体征上非常一致。2. 3大气下陷证与肺动脉高压临床预后颇为相似医学衷 中参西录所记载的26则大气下
7、陷病案中，其中因他医作胸满治 之、用破气理气法致病情加重者13例，致死亡者4例；因病重 不治死亡者1例、猝死1例。从现代医学角度分析上述病案，有以下特点：发病年龄偏年轻；病情较重、容易误治；死亡率偏高。而这些临床预后特点也与肺动脉高压的发病过程、预后极为相 似。无论从中医角度分析肺动脉高压，还是从西医角度看大气下 陷，两者在发病年龄、证候学特点、预后等方面均存在显著的一致 性。因此，我们认为，大气下陷证可能包括现代医学中的大部分的 肺动脉高压，大气下陷可能是肺动脉高压中的一个重要环节。3益气升陷法治疗肺动脉高压的可行性大多数类型的肺动 脉高压（除慢性肺系疾病、肝脏疾病及内分泌疾病等所致的继发性
8、肺 动脉高压外）患者以青中年居多，尤其是特发性肺动脉高压、结缔 组织病相关性肺动脉高压，平均患病年龄约为36岁，预后较差。其临床表现以进行性活动后气短、气短不足以息、乏力、胸 痛，甚至晕厥、咯血、双下肢肿胀为主要特征，在不伴有肺系感染 的情况下，咳嗽、咳痰、喘促、哮鸣等症状并不明显。因此，本病不适于在咳嗽、喘证、哮证、肺胀、肺痿等常见肺 系病证范畴中进行辨证论治，其病因病机、发展预后等方面应有其 独特的自身规律。笔者曾于2007年共采集了 52例肺动脉高压患者的中医证 候学资料，按照中华人民共和国行业标准中医病证分类代码及 中医证候鉴别诊断学相关标准进行证型判定，分析证候分布规 律。结果显示,
9、肺动脉高压中医证型出现比例从高到低依次为： 大气下陷证(96. 2%)、血瘀证(75. 0%)、肺气虚证(42. 3%)、 心气虚证(30. 8%)、脾气虚证(17. 3%)。血瘀证与先天性心脏病相关性肺动脉高压相关性最强。心气虚证与肺动脉压力增高的程度相关性最高，其次是肺气虚 证。初步结论是：大气下陷、血瘀证、心气虚、肺气虚是肺动脉高压患者的主 要证型。大气下陷证与肺动脉高压相关性最强，提示大气下陷是肺动脉 高压的始动和中心环节。大气下陷包括了虚 和陷 两个层次病理变化，所以，补益和 升提是治疗的关键。素问阴阳应象大论云：气虚宜掣引之。王冰注解：掣，读为导，导引则气行条畅。大气下陷证的治疗当
10、以升补胸中大气为主，使陷者复升才能发 挥大气主气司呼吸、贯心脉、统摄三 焦气化的功能，治疗当用升 陷汤加减。近10年来，关于升陷汤治疗心肺疾患的临床验案报道与日 俱增，其中以冠心病心绞痛、心力衰竭、病毒性心肌炎、慢性阻塞 性肺病为多，提示升陷汤可救治较重的心肺系统疾患。笔者曾以益气升陷法为主,配合活血通络法治疗肺动脉高压患者 10余例，临床疗效满意。需要指出的是，肺动脉高压是治疗颇为棘手的综合征，症状有 轻有重，证候错综复杂，绝非一法一方可救治之。考虑到肺动脉高压病机的错综复杂性，临床上我们并非单纯使用 益气升陷药物，而是根据大气下陷证的病机特点灵活应用，提出益 气升陷系列治法，如益气升陷活血通络法、益气升陷化痰利水法等。 总之，大气下陷是肺动脉高压的常见病理变化，大气下陷证 是肺动脉高压的基本证候之一，益气升陷法可作为治疗肺动脉高压 的基本治法之一，有必要进彳丁进一步临床研究。【参考文献】1荆志成.我国肺动脉高压专家共识阐释J.中国实用内科杂志，2007，27(4):246 249.
