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1、IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南之巴公井开创作时间：二O二一年七月二十九日原创 2016-07-06 步步非烟 感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、 眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严 重者招致败血症，病例呈世界性分布.病原体曲霉菌属丝状真菌，是 一种罕见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者其实很 多见.时隔8年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点 问题，总结现有分歧类型曲霉菌病相关证据,于近期发布了新版曲 霉菌病诊治指南，替代2008旧版指南，旨在为临床医生诊治管理 此病提供参考.该2016新版指南于近期发表
2、在Clinical Infectious Diseases杂志上.现将主要内容简述如下.流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安排在受呵 护的环境中，以减少霉菌流露机会（强烈推荐；证据级别低）.（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病 （IA ）的高危患者相应防护办法,如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）.（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住独自病 房,且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈 推荐；证据级别低）.（4）建议对IA高危
3、门诊患者采用合理防护办法，以减少霉菌流 露机会，包括防止园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强 烈推荐；证据级别低）.（5）白血病诊疗中心与移植中心应当按期监测侵袭性霉菌感染. 若发现霉菌感染率超越基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌 感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别 低）.曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐收集 足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养. 如果分离培养获得非典范菌株或考虑存在耐药，可采纳分子生物学 实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）.（7）对采纳P
4、CR法化验血检测IA尚存争议.（8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用PCR试剂盒检测感染， 根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果.使用该方法诊断 时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；证据 级别中等）.（9）对特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使用血 清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作为诊 断IA的精确标识表记标帜物（强烈推荐；证据级别高）.（10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者惯例筛查血 液GM,但可对这类患者的支气管镜样本检测GM （强烈推荐；证据 级别咼）.（11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性疾病
5、（CGD ）患者筛查GM （强烈推荐；证据级别高）.（12）推荐对高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT），使用血清试 剂盒检测（1-3） -B-D-葡聚糖诊断IA,但不具有曲霉菌特异性（强烈推荐；证据级别中等）.（13）当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果如何, 推荐行胸部CT扫描检查（强烈推荐；证据级别高）.（14）不建议在行胸部CT扫描检查时惯例使用造影剂（强烈推 荐；证据级别中等）.当结节或肿块靠近年夜血管时，推荐使用造 影剂（强烈推荐；证据级别中等）.（15 ）建议在治疗至少2周以后行胸部CT扫描，以评估IA对 治疗的反应；如果患者临床病情恶化，提示更早期进行CT评估（较
6、弱推荐；证据级别低）.当结节靠近年夜血管时，可能需要更 加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）.（16）推荐对IPA疑似病例行BAL支气管镜检查（强烈推荐； 证据级别中等）.患有重年夜合并症者不宜行BAL检查，如低氧血 症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症.对患有外周结节 性病变者,BAL回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活检.推荐 标准化BAL收集过程，并将BAL样本惯例送检行真菌培养和细胞 学检查，以及行以非培养法为基础的各项检查（如GM）（强烈推 荐；证据级别中等）.3. 选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？（17）两性霉素B脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染初 始治疗以
7、及伏立康唑无法给药时解救治疗的适宜选择（强烈推 荐；证据级别中等）.（18）对长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者,可考虑使用两 性霉素B雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证据级别 低）.（19）棘白菌素是解救治疗IA的有效药物（单用或联合用药）， 但不建议作为IA惯例单药治疗用药（强烈推荐；证据级别中 等）.（20）大都患者可优选三唑类药物防治IA （强烈推荐；证据级别 高）.（21）唑类用药者血药浓度到达稳态时，推荐进行治疗药物监测（TDM）（强烈推荐；证据级别中等）.（22 ）临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、 泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷浓度及可能的药物交叉反应，如与
8、环 抱菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他CYP3A4底物如酪氨酸卵 白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效并防止潜在毒性作用（强 烈推荐；证据级别中等）.（23 ）多烯类或唑类药物与棘白菌素联合用药，可发挥药物协同或 加强作用.然而，目前试验研究尚未获得确切结论（较弱推荐；证 据级别低）.（24）不建议在初始感染阶段对分离菌株惯例抗真菌药敏试验,而 应作为疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研 究时的参考方法（强烈推荐；证据级别中等）.4. 侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？（25）推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药（强烈推荐；证据级 别高）.（26）对强烈怀疑IPA的患
9、者，有需要在进行诊断性评估的同时, 尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）.（27）替代治疗用药包括两性霉素B脂质体（强烈推荐；证据级 别中等）、艾沙康唑（强烈推荐；证据级别中等）或两性霉素B 其他脂质制剂（较弱推荐；证据级别低）.（28）对确诊为IPA的患者，可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的 联合抗真菌治疗（较弱推荐；证据级别中等）.（29）不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈推荐；证据 级别中等）.当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）治疗（较弱推荐；证据级别中等）.（30）建议继续治疗IPA至少612周，治疗时间很年夜水平上 取决于免疫抑制水平及继续时间
10、、病灶部位和病情改善的证据（强烈推荐；证据级别低）.（31）对胜利治疗IPA且后续仍需维持免疫抑制状态者,应当进 行二级预防治疗用来防止复发（强烈推荐；证据级别中等）.（32）在可行的情况下,建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑 制剂用量或不用药（强烈推荐；证据级别低）.（33）对确诊或疑似IA的患者，呈现中性粒细胞减少可考虑给予 细胞集落安慰因子（较弱推荐；证据级别低）.（34）若中性粒细胞减少的IA患者行标准治疗无效，或预计该状 态可能会继续超越1周，可考虑行粒细胞输血治疗（较弱推荐； 证据级别低）.（35）对慢性肉芽肿病患者，推荐使用重组Y-干扰素作为预防治 疗用药（强烈推荐；证据级别高
11、）.（36 ）对病灶易于清除的患者，应当考虑手术治疗曲霉菌病（如侵 袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（强烈推荐；证据级别低）.（37）IA其实不是是欲行化疗或HSCT者的绝对禁忌症（强烈推 荐；证据级别中等）.（38）确诊为曲霉菌病后,在决策何时进行辅助化疗或HSCT时， 应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意见.如果 延迟治疗,必需权衡考虑抗肿瘤治疗期间曲霉菌病进展风险与因恶 性肿瘤死亡风险孰轻孰重（强烈推荐；证据级别低）.（39）推荐排除新发病原体感染，并根据患者病情进展速度、严重 水平、感染范围及合并症情况，进行个体化治疗（强烈推荐；证据 级别低）.解救治疗战略一般包括：更换抗
12、真菌药物类别；在可能 的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例选择手术切除坏 死病灶.（40）在解救治疗时,可在以后方案中添加其他抗真菌药，或联合 使用与初始方案类别分歧的抗真菌药（较弱推荐；证据级别中 等）.（41）对正在接受某种抗真菌药治疗而因此暗示出不良反应者，推 荐改为替代类另外抗真菌药，或使用不会造成不良反应叠加的替代 药物（强烈推荐；证据级别低）.（42）解救治疗可选药物包括两性霉素B脂质制剂、米卡芬净、 卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑.使用三唑类药物进行解救治疗时, 应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因素、药代动力学及 可能耐药性等多个因素（强烈推荐；证据级别中等）.（43）
13、特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）可进行GM连 续检测，以监测病情进展、治疗反应并预测结局（强烈推荐；证据 级别中等）.（44）关于使用（1-3） -B-D-葡聚糖预测IA患者结局，尚未广 泛开展相关研究（强烈推荐；证据级别中等）.（45）曲霉菌病患儿治疗同成人患者；但用药剂量有所分歧，且一 些抗真菌药物可用儿童剂量尚不清楚（强烈推荐；证据级别高）.（46）气管-支气管曲霉菌病（TBA）呈现真菌定植时，无需进行抗 真菌治疗,除非患者有症状或处于免疫功能低下状态.治疗包括支 气管镜去除黏液梗塞.若免疫功能低下患者存在侵袭性疾病无法根 除的可能时，推荐使用具有抗霉菌活性的三唑类药物（强烈推
14、荐； 证据级别中等）.（47）支气管中心性肉芽肿病的治疗同变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）（强烈推荐；证据级别低）.（48）TBA呈现侵袭性疾病时,可采纳具有抗霉菌活性的三唑类药 物或静脉给予两性霉素B脂质制剂治疗（强烈推荐；证据级别中 等）.还建议在可行的情况下，尽量削弱或逆转免疫抑制状态，并对 特定病例的气道病变行支气管镜清创（强烈推荐；证据级别低）.（49）对肺移植接受者,推荐全身性抗真菌治疗包括定植状态在内 的TBA.另外，对TBA合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤者, 采纳两性霉素B吸入剂进行辅助治疗（强烈推荐；证据级别中 等）.抗真菌治疗至少继续3个月，或直到完全清除TBA为止
15、. 曲霉菌病的肺外管理（50）推荐使用伏立康唑作为中枢神经系统曲霉菌病的主要治疗 用药（强烈推荐；证据级别中等）.对伏立康唑不耐受或耐药的患 者，可使用两性霉素B脂质制剂治疗（强烈推荐；证据级别中 等）.（51）对曲霉菌感染性眼内炎患者，推荐伏立康唑口服或静脉给药 全身治疗+玻璃体内伏立康唑或两性霉素B脱氧胆酸盐局部给药 治疗（强烈推荐；证据级别弱）.（52）推荐治疗侵袭性曲霉菌感染性鼻窦炎时，既可采纳手术治疗, 也可采纳两性霉素B脂质制剂或全身伏立康唑治疗，但当鼻窦存 在曲霉菌真菌球时，只采纳手术治疗.可能需要扩年夜鼻窦造口，以 改善引流并预防复发（强烈推荐；证据级别中等）.（53）对曲霉菌
16、感染性心内膜炎患者,推荐早期手术干预并联合抗 真菌治疗，以防止发生栓塞并发症和瓣膜功能失代偿（强烈推荐； 证据级别中等）.推荐初始治疗采纳伏立康唑或两性霉素B脂质 制剂（强烈推荐；证据级别低）.在手术置换感染受累瓣膜后，应 考虑进行终身抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别低）.（54）对曲霉菌感染性骨髓炎和关节炎患者，在可行的情况下，建 议进行手术干预联合伏立康唑治疗（强烈推荐；证据级别中等）.（55）皮肤病变可能提示发生播散性感染，推荐使用伏立康唑治疗, 另外还需评估感染的主要病灶（强烈推荐；证据级别低）.（56）对烧伤或年夜面积软组织创伤部位的曲霉菌病，建议进行手 术清创联合抗真菌治疗（强烈推荐
