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1、腰椎骨折分型发布日期：2009-7-30共阅2070次一、胸腰椎骨折的分类到目前为止，还没有一种胸腰椎骨折分类方法被世界性应用。1930年，B6hler 1首先提出把胸腰椎骨折分为五型，随之，Nicholls, Holdswor th，Louis ，Denise, Mager l : 6, McCormack 7.以及 Ger tzbein/ 等都相继提出了 不同的分类系统。国内张光铂9饶书城10金大地11等人也作了类似的工作。 其中，Denis和Magerl分型（AO分型）为大家所熟知，并被广泛使用。Denis三柱概念的提出，将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。 其将胸腰椎骨折分
2、为4大类：（1）A类：压缩性骨折；（2）B类：爆裂性骨折；（3） C类：安全带骨折；（4）D类：骨折脱位。其下还分16个亚型。Magerl等承继A O学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多达55种。 主要包括：（1）A类：椎体压缩类：A1:挤压性骨折；A2：劈裂骨折；A3： 爆裂骨折。（2）B类：牵张性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨 性为主的后柱损伤；B3:由前经椎间盘的损伤。（3）C类：旋转性双柱损伤：C1： A类骨折伴旋转；C2： B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。 因为这两种分类方法比较复杂，都只有中等程度的可靠性和可重复性12.美国的脊柱创
3、伤研究会（the Spine Trauma Study Group ， STSG）,最近提出了 一种新的胸腰椎损伤的分型方法胸腰椎损伤评分系统（Thoracolumbar Injury Severity Score， TLISS）闵。TLISS评分系统主要依据三个方面：（1） 基于影像学资料了解骨折的受伤机制；（2）椎体后方韧带复合结构的完整；（3） 病人的神经功能状态。各项分别评分，相加后得到TLISS总评分，用以制定治疗 策略。后来STSG改进了 TLISS,把带有主观色彩的受伤机制该为更为客观的骨 折形态描述，并称之为胸腰椎损伤分型及评分系统（Thoracolumbar Injury C
4、l assification and Severity Score ，TLICS）。具体标准是：（1）骨折的形态 表现：压缩性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋转型骨折3分；牵张性骨折4分。 若有重复，取最高分。（2）椎体后方韧带复合结构的完整性：完整者0分；完全 断裂者3分；不完全断裂者2分。（3）病人的神经功能状态：无神经损害者0分； 完全性脊髓损伤者2分；不完全损伤者或马尾综合症者3分。各项分值相加即为 TLISS总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分 者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。二胸腰椎骨折的治疗选择（一）手术与非手术治疗的选择 有不少报道了非手
5、术治疗的出色疗效15，这些数据说明大部分的患者可以通过 非手术治疗得到有效康复16。但非手术治疗和手术治疗孰优孰劣，需要高质量 的随机对照研究17。脊柱骨折后首先要明确二个问题 1、是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤。 若合并有脊髓损伤应判明脊髓损伤的程度，是完全性损害还是非完全性。2、是 否存在不稳定。脊柱骨折的不稳定性的概念尚有歧义。目前较为通用的胸腰椎骨 折不稳定性的标准为任何双柱损伤的骨折均为不稳定性骨折。Vaccaro等认 为稳定性可分为三种：即刻稳定性（由骨折形态判断）；长期稳定性（由椎体后 方韧带复合结构的完整性判断）；神经稳定性（由神经功能状态判断）。因此，根据脊柱骨折分类
6、判断脊柱稳定性及根据影像学明确脊髓有无受压及压迫 部位,程度及范围是制定治疗方案的主要依据。一般讲，椎管无压迫或轻度压迫， 而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，为非手术治疗的适应证。近年来 大多数学者对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者，主张及时手术治疗。也可以根 据TLICS评分系统14决定手术还是非手术治疗（如前述）。（二）手术入路及手术方法的选择 手术治疗的任务主要包括:（1）恢复椎体的高度、序列与曲度（复位、矫形）。（2） 解除神经压迫（减压）。（3）重建脊柱稳定性（固定、融合）。为了达到上述三 个目标,前路手术好还是后路手术好? 短节段还是长节段好？如何选择最佳的手 术入路及手术方
7、法是有关胸腰椎骨折治疗争论的焦点之一。后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式。后路短节段椎弓根螺钉已经广泛应用， 但内固定失效及后凸畸形纠正丢失的问题一直没有很好解决。前路手术因为减压 彻底，能有效矫正后凸畸形等优点18，越来越得到重视。前路与后路、短节段 与长节段各有利弊，应综合考虑骨折部位、类型，神经系统损伤情况以及术者的 技术和经验。许多学者正在在探讨一种简单、实用、操作性强选择手术术式的方 法14,19,28。脊柱载荷评分系统(Load-Sharing scoring system)较受关注。Parker等口9 依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行打分评 定，每项
8、各打3分,最低为3分,最高为9分。36分可单独行后路手术，三7 分行单独前路手术。Dai 20报告认为此评分系统的可靠程度较高。最近又有文 章21认为此评分系统有助于评估胸腰椎骨折的急性不稳定性，有助于胸腰椎骨 折的治疗选择。但是此评分系统只是用于已经决定手术治疗的不稳定骨折，最初 只是用于爆裂性骨折后路短节段固定失败的预测。两篇文章7,19都报道此评分系 统和临床疗效的预测有出色的一致性，但最近的Scholl等却没有找到任何此 评分系统与后路短节段固定疗效的关系。Vaccaro等认为，影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的两个因素是TLICS 三大因素中的椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功
9、能状态。其基本原则 是：对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者，通常需要 前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤 均存在者通常需要前后路联合。虽然最新研究23,24,25对该系统表示肯定。但需要强调的是：TLISS分类法仍然处 于验证阶段，在被世界性接纳之前，需要严格的前瞻性多中心研究加以佐证26,27。(三) 椎体增强术的选择经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PV或PVP)和经皮球囊扩张椎 体后凸成形术(percu taneous kyphoplas ty ,PKP )是目前常用的两种椎体增强术。 越来越
10、多的患者得益于该技术的广泛开展。目前，主要用于各种原因引起的有症状的椎体压缩性骨折(Vertebral compres sion fractures ，VCFs)，如骨质疏松、椎体骨髓瘤或淋巴瘤疼痛明显者；椎 体转移瘤疼痛明显而化疗或放疗不能缓解者；椎体侵袭性血管瘤疼痛症状明显 者。PVP和PKP均能强化和固定椎体，恢复压缩椎体的强度和刚度，迅速缓解疼 痛,为治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折提供了一个十分有效的新方法29,30,33 。特 别是PKP，不仅缓解疼痛，而且恢复椎体高度、纠正后凸畸形，骨水泥渗漏等并 发症明显降低。但是需要指出的是，脊柱的各种疾患都能导致局部疼痛，关键是 术前必须确诊疼
11、痛系由VCFs引起。其绝对禁忌症包括急性感染如败血症、骨髓炎、关节盘炎和硬膜外脓肿；合并 神经系统损伤的椎体爆裂型骨折；心、脑、肾功能严重障碍不能承受手术的高龄 患者；椎体压缩性骨折合并小关节脱位或椎间盘脱出；高脂血症合并有栓塞；局 部炎症、对造影剂或灌注剂过敏以及不具备急诊椎管减压条件者。相对禁忌症有 椎体骨折线超过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏不完整；椎体压缩75%；有出、 凝血功能障碍；体质虚弱，不能耐受手术；成骨性骨转移瘤；不能按要求俯卧3 090min；椎体骨碎片或肿瘤向后进入椎管。近年来，学者们开始将这一技术应用于创伤性胸腰椎骨折的治疗中，取得了可喜 的成果。创伤性胸腰椎骨折常采用后路
12、椎弓根螺钉系统内固定，但术后内固定器 械疲劳断裂，去除内固定后椎体塌陷、矫正度丢失、后凸畸形重现等,日益引起 广大临床工作者的关注。这主要是后路经椎弓根螺钉系统复位内固定后，虽然在 影像学上伤椎椎体高度恢复，但椎体内被挤压破坏的骨小梁系统未能同时得到复 位，椎体内产生空隙，即“蛋壳样(eggshell)椎体。Oner等通过尸体、 动物活体实验研究，并临床证明，结合后路椎弓根螺钉系统复位内固定，经椎弓 根向伤椎椎体内注入磷酸钙骨水泥(calcium phosphate cement,CPC)的Verteb roplasty，可有效增强伤椎椎体前柱的稳定性。Burval等证实通过使用kyph op
13、lasty 技术，可以加强椎弓根螺钉的抗拔出力。 目前,作为椎体成形术充填材料的骨水泥主要有两大类：不可降解的骨水泥和可 降解的骨水泥。不可降解的骨水泥主要是聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmetha crylate, PMMA)骨水泥，可生物降解的骨水泥主要是磷酸钙骨水泥(calcium ph osphate cement,CPC)。比较一致的观点是：CPC具有和PMMA骨水泥相同的机 械性能，从力学角度出发，在kyphoplasty中，CPC可作为PMMA骨水泥的替代物31 34。充填材料的灌注量仍然有争议.Barre等建议胸椎使用2-3 mL，腰椎使用3-5 m L。其他有人建议在
14、腰椎使用4-9mL38、或所有节段都用2-10 mL39。Belkoff 41则建议分别用2 mL和8 mL来加强椎体的抗压缩力和刚度.Molloye报告平均 填充16.2%和29.8%就能使椎体的抗压缩力和刚度达到正常水平。最近Graham4 3使用骨密度(bone mineral density , BMD)来评估椎体成形术后的力学强度 和刚度，并确定填充量与BMD的关系。他们发现，填充24% (平均7 mL)能显著 增强椎体的刚度但不能恢复到伤前水平，而抗压缩力可以超过正常值。在关于是否需要对患椎相邻节段实施预防性治疗的问题上，看法还不统一。有人 认为对可能有骨折危险的患椎相邻节段实施预防性治疗，以获得足够的力学强 度，防止术后再骨折35，但也存在相反的观点36。(专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注)
