慢性伤口护理进展

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1、慢性伤口护理进展慢性伤口从定义上是指无法在伤口愈合的合理时间 （通常为8-12周）内愈合，且容易复发的一类伤口，通常具有细胞 外基质重构存在缺陷、再上皮化受抑制和长期的炎症反应等一系列特 征1。临床上常见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压 疮、还有由各种创伤引起的创伤性溃疡及由肿瘤和结缔组织疾病等引 起的创面。1评估方法1. 1全身评估 评估病人的全身情况，包括有无心肺病变、营养状况、 免疫功能、年龄因素、药物和凝血机能。1. 2局部评估 包括伤口的大小、部位、渗出量、颜色、感染情况以 及周围皮肤组织状态等。1.2. 1伤口大小的测量伤口可分为规则伤口和不规则伤口。规则伤口的正确测量

2、方法： 不管伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽 度与长轴垂直。不规则伤口的正确测量方法：可以根据伤口的特殊情 况分别测出不同的长、宽径，分别记录。同时，不要忽略伤口深度的 测量。方法是以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度3。潜 行深度，是指无法用肉眼看到的深部被破坏的组织，通常外表可见伤 口边缘有内卷，周围组织有炎症反应。测量时，将无菌消毒长棉棒沿 着伤口边缘直接放入深至棉棒能到达的最深处，测量棉棒与皮肤表面 平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度。1.2.2伤口部位的评估伤口部位的评估应考虑伤口在固定部位还是伸展部位。尤其对于 在皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定

3、的伤口处，要考虑敷 料的弹性和可裁剪性，而不能局限于固有的敷料。因此应事先做好评 估，对现有敷料进行适当的剪裁，以更好地固定伤口。1.2.3伤口渗出量的评估对于伤口渗出量的评估，临床常凭主观感觉，随意性较大。而 Mulder提出的标准易于描述和操作。无渗出：指24h更换的纱布不 潮湿，看上去是干燥的。少量渗出：指24h渗出量少于5ml，每天更换 纱布不超过1块。中等渗出：指24h渗出量在510ml，每天至少需要1 块纱布，但不超过3块。高渗出：指24h渗出量超过10ml，每天需要3 块或更多纱布。进行伤口护理时，应根据伤口渗出量的多少以及不同 种类敷料的吸收性能做出正确的选择。1.2.4伤口颜

4、色的评估采用RYB分类的方法将创面分为红、黄、黑及混合型。红色创面 可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；黄色创面是感 染创面或含有腐痂的创面，无愈合的准备；黑色创面含有坏死组织。 同样无愈合倾向。了解此方面内容，可以按照刨面愈合的不同时期进 行治疗和护理。1.2.5伤口污染程度及周围皮肤组织状态评估清洁伤口：指未受细菌污染。污染伤口：指被异物或细菌污染而 未发生感染的伤口。感染伤口：指伤口内有腐肉、脓液、甚至恶臭并 伴随红、肿、热、痛。同时要了解伤口周围皮肤组织的弹性、软硬度、 有无肿胀、浸润等。对于伤口污染程度及周围皮肤组织状态做出正确 的评估，是选择清创方法和全身用药的基础。2

5、影响伤口愈合的因素2.1局部因素：伤口感染、伤口异物、无效腔、渗液情况、伤口周边 及皮肤肿胀、局部血液循环情况施以及伤口性质特殊（恶性肿瘤破 溃、结核性脓肿破溃）等，都是影响伤口愈合的因素。2.2营养素代谢对伤口愈合的影响2.2.1能量代谢对伤口愈合的影响蛋白质：蛋白水平是反映机体 营养状况的重要指标。研究表明，当血浆蛋白低于3.4g/d l时常引起 伤口愈合的延迟。除了血浆蛋白水平，前蛋白是提示蛋白不足更为敏 感的指标，反映过往18 21d内蛋白的水平。值得注意的是，相关 研究发现，体位的不同对肝源性蛋白包括白蛋白、前蛋白、转铁蛋白 的水平会有一定程度的影响，斜卧位时测得的水平明显降低10。

6、 糖类：糖类是白细胞的能量来源，在伤口愈合迟滞期，白细胞足够强 的抗炎和吞噬活性是伤口纤维组织形成的前提条件。出血和创伤多伴 有血糖的急剧上升，进入高代谢期。脂肪：脂肪是构成细胞膜的基 本成分，严重创伤后大量能量的需要必须利用储存的脂肪供应11。2.2.2维生素代谢对伤口愈合的影响 影响创伤修复的维生素是B族 和C族。由于伤后代谢增加，B族维生素消耗增多，特别是禁食病人， 容易缺乏而影响创伤修复。维生素C缺乏时，伤口愈合及局部抗菌防 御能力均显著下降12。蒋琪霞等13研究证实，口服大剂量维生素C使 伤口 II期愈合率明显高于常规量组。此外有研究指出14，每天摄入维 生素E超过推荐量的100UI

7、时，由于维E的代谢耗氧量的特点将会与新 生组织争夺养分，大量维生素摄入将明显影响伤口的氧供，使伤口 的愈合受到影响。2.2.3微量元素代谢对伤口愈合的影响 与伤口愈合有关的微量元 素主要有锌、铜、铁等，其中锌所具有的功能最多15。锌极易与血浆 中一些低分子量化合物结合，由肾滤过而丢失，当合并蛋白尿时，锌 可随之丢失。因此在创伤或手术后，补锌是十分必要的。2.3心理因素 心理紧张可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免 疫系统的功能，而且可导致伤口愈合延迟。有研究表明，精神压力 影响细胞的活力，进而使伤口愈合延迟。2. 4年龄因素 老年人因患病、免疫功能下降、抑郁、营养状况不良、 服药多等推迟了伤

8、口的愈合Mo2. 5肥胖 肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响 伤口愈合17。2.6糖尿病 实践证明，糖尿病未控制的病人伤口很难愈合，这是由 于糖尿病病人周围组织血运循环不良的结果，还因为糖尿病时白细胞 游动不良，炎症不能有效控制而直接影响伤口愈合18。2.7温度吴丹等19表明将病人体温控制在37C，创面周围表皮温度 控制在30C左右，最有利于皮肤的血液循环，有利于血管供血，保证 局部组织创面有效愈合。2.8药物患者的用药情况会改变或影响伤口的愈合过程。大量的激 素、免疫抑制药、抑制代谢类抗肿瘤药会直接干扰新生细胞及组织的 生长20 o2.9吸烟研究指出，烟草中所含有的单氧化物、

9、尼古丁、氤化衍生 物直接影响伤口局部的氧供，降低细胞增殖及迁移的速度，导致伤口 愈合延迟21。3伤口清洁方法3.1伤口清洗液的选择伤口清洗是伤口局部处理非常重要的步骤，同时伤口清洁也使患 者感觉舒适，促进伤口的愈合。推荐使用低毒性的溶液如生理盐水或 0.5%-1.0%的醋酸清洗伤口，生理盐水由于其与组织等渗，不刺激组 织，适合清洗所有的伤口。可愈性伤口应尽量避免使用细胞毒性清洗 液如碘剂，而维持性伤口及难愈性伤口则可适当使用以控制臭味及减 少细菌负荷，对于维持性伤口，减少细菌负荷比组织毒性更为重要， 值得注意的是，一旦感染得到控制，细胞毒性的清洗液应立即停止使 用，以免损伤新生的肉芽组织20。

10、新近的研究认为，尚不能证明清洗 伤口本身能促进或减少感染、促进愈合，并且使用自来水清洗急性伤 口也不会增加感染22。3.2伤口冲洗方法伤口冲洗或灌洗是临床中常用的伤口清洗方法，王丽姿等23报道 了伤口的清洗方法、清洗的压力，目的是为了减少伤口中异物，利于 伤口愈合。蒋琪霞等24报道采用“涡流式水流冲洗伤口 ”加胰岛素湿 敷治疗难治性褥疮获得成功。但对于其应用，国外尚存在争议，当冲 洗液的流向不能确定、无法确保冲洗液能完全排出、伤口的基底部不 可见，特别是对于存在腔隙或冲洗液存在流入体腔风险的伤口，冲洗 法不建议使用顷。3.3伤口清创方法常用的清创方法包括外科清创、机械性清创、自溶性清创等，在

11、选择清创方法时，需综合考虑包括患者是否耐受疼痛、经济承受能力 如何等个体化情况、伤口特点（可愈性、维持性、难愈性）、临床医 师的知识及技能水平在内的多种因素20。研究指出，坚实的黑痂作为炎症反应的促进因子会阻碍伤口的愈 合，而疏松痂皮可作为细菌的培养基会增加感染的风险。提示我们在 伤口处理时，黑痂或者痂皮应该除去。值得注意的是，坚实的黑痂建 议使用保守方法如自溶性清创法去除，尤其对于全身情况较差的患 者，局部干痂的存在一定程度上可作为一层保护皮减少外界细菌的污 染，贸然的大范围地剪除黑痂会使创面扩大，增加感染风险。当痂皮 较为疏松时提示已经发生分离，可根据患者的情况适当地剪除，全身 情况不允许

12、时也应分多次分步去除为宜20。4合理选择敷料通过选择恰当的敷料营造一个与皮肤相近的自然环境，促使新生 肉芽及细胞快速生长，达到伤口快速愈合的目的。临床常用的新型敷 料包括薄膜类、泡沫类、水胶体、水凝胶、高渗盐类等，各类敷料都 有各自的特性、适应症及禁忌症，选择时应综合考虑患者的全身情况、 伤口渗液量的多少、有无感染、患者的经济情况等多种因素。4.1胶原敷料胶原是脊椎动物中含量最丰富、分布最广的蛋白，它 参与创面愈合的全过程，体外应用可促进皮肤组织合成代谢和细胞再 生，提高皮肤局部温度和湿度，加速组织再生与修复，适用于各类无 感染、不易愈合的伤口。梁蓉等26应用I型胶原敷料治疗106例患者 的面

13、部烧、烫伤创面对愈合有促进作用。4.2薄膜敷料 此种敷料是由单面覆盖黏性物质的聚合物制作而成， 外观透明，便于观察，使用后可维持创面湿润，促使坏死组织脱落， 适用于浅表性伤口或作为其他敷料外层的保护膜。但敷料吸收饱和后 易致膜下渗液积聚况，可能诱发或加重感染，故只适用于相对清洁的 创面，不适于渗出性和感染创面盛，对于有死腔或深部腔洞的伤口不 适合。4.3水胶体类敷料 是有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合 加工而成，其中甲基碳化钠纤维素是最常见的可吸收成分，用于吸收 伤口渗液，适用于少到中等渗液量的伤口如，如清洁伤口、伤口的炎 症阶段m。根据渗液量3-7d更换敷料1次。但高度密封的特性有时

14、会 导致过度湿润及周围皮肤的浸渍，应用于大量渗出液的伤口时，需要 经常更换敷料，否则会造成渗出液外溢。4.4藻酸盐敷料 从海藻中提取的藻蛋白酸钙化形成的盐，类似纤维 素，但不具有水溶性。该类敷料同伤口渗出液接触后，发生Na+2、Ca +2离子交换，增加局部Ca+2的浓度，起到止血作用；使不溶性的藻酸钙转化为可溶性的藻酸钠，形成凝胶，保持创面的湿润；吸收渗液的 能力强，可以吸收相当于自身重量20倍的液体S。该类敷料无自黏性， 需要二级敷料的固定；有异味，外观呈脓样，易与感染伤口混淆。若 伤口无足够渗液表面会形成硬痂，导致伤口再损伤，故不适合干痂伤 口；适用于术后需要促进止血及高渗出性的慢性伤口，

15、如压疮、溃疡 等30。4.5泡沫敷料 泡沫类敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氯乙烯二醇多孔泡 沫组成，外层为疏水材料，内层为亲水材料，具有强大的吸收渗液能 力。此类敷料轻便，使用方便，富有弹性，可塑性强，适合身体各个 部位的伤口及大量渗出液的伤口 31。4.6高渗盐水敷料 如美盐是由吸收性聚酯纤维与28%氯化钠组成， 能提供高渗环境，有利于细菌及坏死织的清除，减少水肿，促进伤口 愈合，适用于有渗液的感染伤口或有渗液的黄色伤口 29。4.7水凝胶类敷料由亲水性的聚合物构成的三维立体网状聚体，含 水量为90%-95%32，主要成分是明胶、多糖等，可保持创面的湿润环 境，促进伤口自身的清创。缺点是无黏性，需

16、要外层敷料固定，对细 菌的隔离作用不强，适用于皮肤擦伤及激光和化学损伤而导致伤口焦 痂的急性清洁伤口。何京力等33对60例慢性下肢静脉曲张性溃疡患者 分别使用水凝胶和生理盐水纱布覆盖创面，水凝胶组治愈率达53.3%， 明显高于纱布条组的10.0%。4.8银离子敷料银离子通过干扰细菌能量的产生，破坏细菌细胞膜 的功能等机制发挥杀菌作用，而且银离子不会使细菌产生耐药性34。 目前市场上存在的含银敷料主要有三种类型：胶体型、离子型和纳米 晶体型。各型的主要区别是银离子释放时间和伤口组织对银的获取频 率。纳米银释放速度最慢，每7天更换1次;胶体型含银敷料需要每2-3d 更换1次；银离子型敷料吸收最快，需要每天更换如。含银敷料的研 制明显改变了感染伤口的局部处理方式眺，但是释放的银