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1、编号：No.互联网出版许可证申请表（新版）申请者名称XX出版社/XX公司填 表 日 期 XX 年 XX 月 XX 日中华人民共和国新闻出版总署制填表前请认真阅读以下内容：1、填表前认真学习互联网出版管理暂行规定及相关法律、法规和规章2、填写内容和提交材料必须真实、有效。3、填表一律用黑色钢笔或签字笔，字迹工整、清楚；也可在网上下载表格 后输入有关内容。4、提交材料打印或复印后粘贴在表格内相应位置。互申 联请 网者 出基 版本 许情 可况 证申请者名称XX出版社/XX公司办公地址（详细地址）由B编XXXX域名www.XYZ.com法定代表人（负责人）XXIP地址XX. XX. XX. XX电话X
2、X电子信箱xxxx传真XX注册资金 总额XX万元联系人 手机XX经济类型（国有或民营）是否传统出 版单位（是或否）注册资金 结构出资人出资额出资比例经济性质XXXXX万元XX%（国有或民营）（国有或民营）（国有或民营）（国有或民营）是联 否网 已出 从版 事服 互务按实际状况，在方框中打“ J ”是否说明：如果在“是”中打“ V ”，须将已从事的互联网出版业务的具体内容、规 模、业绩等情况在第5页申请者报告中详细说明。拟版 申服 请务 互许 联可 网范 出围在拟申请项目后方框内打“ V ”互联网图书口互联网学术出版物口互联网报纸口互联网文学出版物口互联网杂志口互联网教育出版物口互联网音像出版物
3、口互联网地图口互联网电子出版物口互联网游戏出版物口手机出版物口说明：申请者须将选定申请项目所具备的各种条件，在第8页拟申请从事的互联 网服务的可行性分析报告中详细说明。主 办 者 情 况主办 者 是单位名称XX电话XX地址（详细地址）由B编XXXX法定代表人 姓名XX注册资金 总额XX万 元经济类型（国有或民营）注册资金 结构出资人出资额出资比例经济性质XXXXX万元XX%（国有或民营）（国有或民营）（国有或民营）（国有或民营）指 互 联 网 出 版 许 可 证 申 请 者 的 上 级 管 理 部 门主营业务及 经营范围说明：除填写主营业务及经营范围外，如果曾经从事过互联网出 版服务活动，请将
4、该活动的具体内容、规模、业绩等详细情况在 此栏中填写清楚。申请者法定代表人基本情况姓名XXX职务经理等职称工程师等文化程度本科等所学专业中文等政治面貌党员等简历（身份证明复印件）法定代表人亲笔签字备案年 月日说申请者法定代表人必须是中国公民申请者主要业务人员基本情况姓名出生年月文化程度所学专业职务职称XXXXX年XX月高中等中文等经理等工程师等现有职工总数X人互联网技术专业人数X人具有国家颁发的职业资格 证书的编辑出版专业人数X人中高级职称人数X人编辑人员的专业职称证明和身份证明复印件说明申请者至少有5名以上（含5名）具有国家颁发职业资格证书的编辑出版专业人员， 其中2名以上（含2名）应具备国家颁发职业资格证书的中级编辑职称。:设 备 情 况设备名称型号数量用途验资报告及出资者信用证明说明1、独立核算单位需出具验资报告。2、非独立核算单位需出具上级单位验资报告、上级单位拨款书面证明材料，并加 盖上级单位公章。工作场所使用证明（租赁协议、房产证明复印件）说明1、有产权的附产权证复印件。2、无产权证的由上级单位出具书面证明材料并加盖公章有效。3、租赁房应出具租赁合同复印件，租赁期不得少于一年。17
