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1、事故12000.2.19天然气燃爆事故案例2000年2月19日零时06分，山东三力工业集团有限公司濮阳分公司发生地下废弃天然气管线爆炸事故，造成15人死亡，56人受伤，其中重伤13人，直接经济损失342.6万元。一、企业概况山东三力工业集团有限公司濮阳分公司是由山东三力工业集团有限公司1998年8月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设的高硼硅玻璃企业，有三个车间，设有安全科、生产科等9个科室，其中发生爆炸的三车间共有职工128人，分三班运转。该公司第三车间位于生产区的东部。三车间共有5#、6#两座玻璃炉窑，4座退火炉设计规模为年产8000吨玻璃拉管。每座炉窑建有四条玻璃拉管生产线，有蓄热室、工
2、作池、料道、风机、燃烧系统、电熔化等部门组成；其炉窑所需热能来源于燃烧系统和电熔化两部分产生的热量。燃烧系统由供风系统和低压天然气(0.05Mpa)系统组成，车间用电为常规用电和电熔化用电。车间内在5#、6#炉南侧有一条东西走向，长27.6米、深1.53米、宽1.23米的主电缆沟。在5#、6#炉中间有一条南北走向，长15.8米、深1.52米、宽0.96米的电缆沟。东西与南北电缆沟相连接，连接处有一个1.2米*0.73米的人孔。整个电缆沟上覆盖30厘米厚的水泥现浇层地面，共有北、中、西3个人孔。在第三车间建设前，公司发现地下有一条中原油田废弃的529毫米天然气管线，距地面0.77米。在做5#炉基
3、础时，该公司将废弃的529毫米管线进行了处理，割除20余米，其西北端口在车间外，东南端口距5#炉蓄热室东南角1.25米处，两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。二、事故经过三、2000年2月18日晚10时37分，三车间电缆沟内可燃气体爆燃，将车间内电缆沟中间人孔和西侧人孔盖板冲开，车间主任张尤鹤发现后，一边派人通知领导，一边赶往配电室通知停电。电工申英强与张尤鹤先后到三车间救火。公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继续扑救电缆沟内的火。由于火源在电缆沟内，难于扑救，公司打电话通知文留镇政府，请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚10时50分，油田采油一厂消防队赶到现场投入
4、救火。控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆沟内用水枪扑救电缆沟内的火，随着火势的减弱，看见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出。晚11时58分火被扑灭。由于车间停电，供风系统无法运转，炉窑燃烧系统不能正常工作。公司员工为防止炉窑内高温玻璃液降温过快引起生产事故，按操作规程利用供气备用系统加热护炉。2月19日0时06分，三车间5#炉东侧发生爆炸，当场死亡12人，受伤59人，在送往医院途中又有一人死亡，抢救过程中，因伤势严重，经抢救无效死亡2人。三、事故原因分析根据现场勘查及物证技术鉴定结果可以确定，529毫米管线在废弃时管道内存有残留天然气，在该公司三车间施工处理管线时又进入了部分空气。由于电缆沟着
5、火，火焰烘烤横穿电缆沟内的废弃529毫米管线外壁，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，管线内的天然气和氧气发生氧化反应，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超过了废弃529毫米管线端口焊接盲板的承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出529毫米管线。由于5#炉蓄热室墙体的阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散。又因为管线内原来混入的氧气有限，从管道内喷出的气体中仍含有大量反应过剩的天然气体，遇炉窑明火再次发生爆炸，导致了这次恶性事故的发生。因此，事故发生的主要原因是：1. 三力公司在施工时对地下529毫米废弃天然气管道处理不当，盲板封堵焊接质量差，随着蓄热室周围温度升高，管道内残余的天然气受热升温
6、形成正压，穿过其端口盲板焊接气孔进入电缆沟。电缆沟内积聚达到爆燃浓度，并沿电缆沟穿孔进入6#炉常规电控柜，6#炉常规电控柜内空气开关电热作用引燃天然气，是造成电缆沟着火的直接原因。2. 由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆沟内的废弃的529毫米管线外壁1小时21分，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超过了废弃的529毫米管线端口焊接盲板承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出废弃的529毫米管线，由于5#炉蓄热室墙体阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散，遇炉窑明火再次发生爆燃，是造成这次特大伤亡事故的直接原因。3. 由于现场人员误认为电缆沟着火是电缆短路起火，对
7、废弃管道发生爆炸预料不到，在电缆沟发生火灾造成车间停电的情况下，当班职工加热护炉，未及时撤离现场，是造成这次事故伤亡人数较多的主要原因。事故2兰州石化分公司2002年8月27日硫化氢中毒事故分析2002年8月27日，对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日子，尽管事过四年之久，但至今记忆犹新，事故惨象历历在目。17：10分，炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起H2s气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留给我们的是永远的痛苦和恐惧。“8.27”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的最为严重的事故，事故教训惨痛，不仅给中国石油形象造成了严重的负面影响，也造成了恶劣的社会影响，
8、今天，根据会议安排，对2002年8月27日炼油厂的硫化氢泄漏中毒事故进行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教训，引以为戒。不当之处，敬请领导和同志们批评指正。一、事故经过：2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽（容7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，由装置所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协
9、助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽（容7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容7）底部抽油。在废酸沉降槽（容7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员
10、在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。二、事故原因：烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容7）底部抽油，在废酸沉降槽（容7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面
11、还存在严重问题。从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。三、事故教训：这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不严。事故教训极为深刻。1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸
12、废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技能。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。2、 制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。兰州石化公司固体废弃物管理规定、兰州石化公司污水管理规定及烷基化装置操作规程都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。不遵守制度，不按科学规律办事，就一
13、定要付出沉重的代价。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。3、安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。暴露出公司安全监督体系没有完全发挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严，安全监督人员素质低，责任心不强，业务不精，造成安
14、全监督人员没有能力发现和纠正违章现象。4、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严，落实不够的问题。同时，公司生产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照“谁主管，谁负责”的原则，对含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装置处理现场只进行了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分领导干部“安全第一”在
15、安全管理措施上还存在重视不足，落实不到位的现象。5、变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽（容7）底部抽油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全避免事故的发生。从中反映出我公司在变更管理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。6、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。报废装置在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，装置出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装置于1998年长期停车后，没有及时对停车后的装置进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽（容7）内残存反应物未及时处理。同时，调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程中，没有进行风险辨识，制订的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。这反映出公司在报废装置管理上存在严重的问题。7、隐患治理力度不够，无法确保本质安全。含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因，经常出现碱结晶，系统运行受到
