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医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号(医疗机构代码)法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制主要事项登记名 称地 址所有制形式登 记 号 (医疗机构代码)开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人(负责人)签字: 年 月 日上级主管部门签署意 见年 月 日 (章)设 置 地的区(县)卫 生 局意 见年 月 日 (章)提交文件、证件及送交公章提 交 文 件 证 件办 理 注 销 登 记医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况登记号: 印模:送件人签字: 收件人签字: 年 月 日备 注受理、审查、核准注销登记理 员 见受 人 意受理通知书编号:签字: 年 月 日查 员 见审 人 意签字: 年 月 日主 审 人意 见签字: 年 月 日主 管 领导 意 见签字: 年 月 日长 批局 核签字: 年 月 日归档和公告情况文件、证书、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日注销医疗机构公告刊登情况公 章销 毁情 况销毁执行人: 、 销毁日期: 年 月 日备 注4