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1、中南民族大学公派出国（境）留学申请表单 位： 填表时间： 年 月 日申请人姓名出生年月性别专技 / 行政职务电话 /手机电子邮件所在专业来校工作时间最高学位获得学位时间申请留学专业具体研究方向申请留学国家 / 地区申请留学学校申请留学导师申请资助时间-申请留学身份高级研究学者访问学者博士后研究申请留学类别国家公派学校公派自费公派若申报国家公派项 目未成功是否申请 转为其他类别是否 申请转为类别： （ ）（附证明材料） 外语水平WSK 成绩语种考试成绩 （总分 /听力）考试时间/其它说明何种外语本科以上毕业教育部留学培训部证书近 10 年在何国家留学 1 年以上个人 简 历自何年至何年月学习、工
2、作单位任职情况2课程名称授课对象授课时间学时数是否为全英语授课情近五 年发 表主 要论 文或 专著 的情 况（限8 篇）论文或专著的名称期刊名及刊号期刊类别发表时间本人排名近五 年承 担科 研项 目的 情况 （限8 项）项目名称项目类别经费执行起止日期本人排名获奖名称奖项类别及等级授奖部门获奖年份本人排名入选 人才 工程 情况3学习 /研修目的及计划主要内容应包括： 1. 学习 /研修目的及预期目标2. 学习 /研修计划3. 实施本次学习 /研修计划所需的时间及方法4. 拟选择的留学国家 /地区、留学单位及选择原因 （应简单评述留学单位在申请人所 从事学科、 专业领域的水平、 优势，申请人及所
3、在单位与对方有无合作基础及业务联系。 ）5. 完成学习 /研修后工作 /学习计划正文：申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。本人品德良好、身心健康，并无为学校其他 正在进行国（境）外访学研修人员承保等情形。如被录取，本人保证遵守国家和学校 的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定按期学成 回校服务。申请人签字：日期： 年 月 日基层单位审核推荐意见申请人资料是否属实优先推荐一般推荐暂不推荐是否 学院专家评议会推荐意见 :负责人：年月日学院班子推荐意见：党政负责人： 盖 章年月日国际合作与交流处 /港澳台办公室意见组织人事部意见签字（盖章） 年月日签字（盖章） 年月日学校审批意见年月日注： 本表请正反页打印，保持在一个 A3 版面内，不改变表结构，推荐意见只学院层面签字，其它部门暂时不签。
