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1、足内翻中风后足内翻多由于肌肉牵张反射的控制紊乱所致。虽然部分足内翻患者也 具有一定的行走能力,但由于受其异常步态的影响,妨碍踝部功能的进一步恢复。特点:足内翻多出现于中风急性期后,下肢肌力开始恢复,肌张力也由低下变为 亢进或已进入痉挛期,并出现联合反应和共同运动;中风病灶多发生在颈内动脉系统 供血区内,如基底节区、内囊和相应的大脑皮层区;临床表现为足内翻并下垂或跖屈, 足背屈、外翻不能或减弱,足趾屈曲并内收,随意运动能力很差。在足内翻初期,仅 表现行走时足底前外缘着地,足下垂,踝关节软弱支撑乏力;中后期随着肌张力不断 增高,足跖屈亦愈来愈明显,足跟着地困难,足趾屈曲,内翻的踝关节也逐渐僵硬,并
2、 伴随着膝关节共同运动。从解剖部位上看,张力增高或痉挛的肌群多在小腿的内、 后侧及足底部,如胫骨后肌、趾长屈肌、拇趾屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌 等。而与其相对的拮抗肌群尤其是胫骨前肌肌力较弱,在步行时胫骨前肌失去相互 抑制,引起足内翻。足内翻治疗方法:(一) 被动活动(1) 小腿三头肌牵拉:取用徒手或站斜板待办法来松弛小腿三头肌。(2) 足内翻早期均做良肢位摆放和关节的被动运动。仰卧位,患足支撑在床上 治疗师一只手向下压其踝关节,同时另一只手将患者的足和足趾提至充分背屈并外 翻位。(3) 在足内翻早期,可采用踝关节背屈外翻法患者取仰卧位,双下肢自然伸直, 治疗师双手分别握住患肢足跟部和足
3、底前部,做缓慢足背屈、外翻,到位后停顿 58s,然后缓缓复原。重复操作1520次。(4) 在足内翻中、后期,可采用牵拉足跟踝关节背屈外翻法。患者取仰卧位,治 疗师一手握其患肢足跟向下缓慢牵拉,另一手握住足底前部做缓慢足背屈、外翻,到 位后停顿58s，然后缓缓复原。重复操作1520次。若跖屈、内翻肌群痉挛明显， 可先采用按摩手法缓解其痉挛,然后再行被动康复手法。(5) 足内翻中后期采用足趾及踝关节背屈外翻训练:在运动开始前，要抑制拮抗 肌的高张力，治疗师在踝关节的前方握住患足向下压在床上，然后通过它从内收到外 展活动患者的腿，即通过腿近端的活动使足外翻。此法可解除因用力而引起的足内 翻，并放松足
4、固有肌。然后，治疗师用虎口下压踝关节;同时用另一只手将患者的足 和足趾提至充分背屈外翻。当足对被动运动无抵抗时，患者随治疗师口令主动参 与。依次做被动运动辅助主动运动、抗阻运动。注意:治疗师的手不能触及患者足 心。(二) 主动活动(1) 足外展内收式:患者端坐体位，双膝关节呈90屈曲并自然放松。吸气，抬 患足尖，缓慢做外展运动，到位后停顿35 s;呼气缓缓内收再复原到起始位。重 复运动1020次。(2) 足后拉提跟式:患者端坐体位，双膝关节呈90屈曲并自然放松。吸气，患 肢膝关节屈曲尽力向后拉足并提跟，到位后停顿35s;呼气，缓缓放下足跟,足底平 稳着地，再复原到起始位。重复运动1020次。(
5、3) 患者取仰卧位，双下肢自然伸直，治疗师分别握住患肢足跟部和足底前部， 做缓慢足背屈、外翻，到位后停顿10秒钟，然后缓缓复原。重复操作3次后，令患者 主动背屈、外翻1次。(4) 患者取仰卧位，令患肢自然垂于床边，在屈髋、屈膝同时足背屈、外翻，将 患肢抬起足底放于床上，或辅以外力使足背屈、外翻或加阻力以增强足背屈、外翻 的力量。如果痉挛明现，可先采用按摩手法缓解其内侧肌群的痉挛，然后再治疗。(三) 神经发育学疗法:(1) Brunnsrtom: 早期以诱发共同运动为目的:在仰卧位(也可在坐位进行)，让患者做髋、膝 屈曲时施加阻力以增加待长收缩,引发及强化足背屈运动,以后逐渐减少髋、膝关节 屈曲
6、角度，最后在膝关节伸展位做足背屈训练。训练要注意时刻纠正足内翻，不断提 醒患者往外翻方向运动。 用拇指指腹或指尖加力按压踝关节外侧稍前方以诱发踝关节背屈外翻和 髋、膝关节屈曲，诱发出来后保持这种肢位，后通过增强患者的随意性反应进行强 化。(2) Boba th:利用反抑制模式，让踝关节进行外翻运动。(3) Rood: 诱发踝背屈与足外翻动作，将拇趾及第二跖趾的关节、外踝、足跟各点连线 的外侧，用冰块、毛刷、指尖以适度刺激量刺激，诱发患肢出现踝背屈与足外翻动作; 采用刺激法诱发踝背屈外翻运动:用冰、毛刷或治疗师的手指叩击等方法刺 激足背外侧及足趾尖，以诱发踝背屈外翻。随运动水平的提高，刺激量亦减
7、少。 手指叩击:用手指快速刺激足背外侧部，可促进足背屈。要注意尽量诱发外 翻。 利用冰刺激诱发足背屈外翻肌:用冰刺激足趾背侧及足背外侧诱发足背屈外 翻，后通过增强患者的随意性反应进一步强化。缓慢刷擦足背外侧部以诱发背屈 反应(持续约30 s )。(4) PNF:(扩散效应) 足外翻训练:翻训练患者仰卧位或健侧卧位，疗师位于患者患侧，患侧下肢伸 直,嘱患者作大腿外展动作,治疗师于患足外踝部在一定角度（外展角度越小,患者完 成难度越小）下作等长收缩抗阻，此时同为外侧群的髋外展肌的兴奋性扩散至足外翻 肌，待足出现外翻反应时，嘱患者作足外翻动作，并在收缩终末端加入牵张刺激，再对 操作引起的牵张反射和患
8、者的主动肌肉收缩施加阻力（主动能力较弱时，可以加助 力），完成全范围足外翻动作。 对患侧下肢作下肢屈曲一外展一内旋的抗阻运动:治疗师位于患者患侧，患 侧下肢初始位，大腿伸展一内收一外旋，踝关节跖屈一内翻，治疗师远端手夹状抓握 患者的足背，手指在外侧缘，拇指在内侧施加阻力。近端手大腿的前外侧面接近膝关 节处，手指在上面，大拇指在外侧面，嘱患者作大腿屈曲一外展一内旋动作，在一定角 度（屈髋外展角度越小，患者完成难度越小）下作等长收缩抗阻，待足出现背屈外翻反 应时，嘱患者作足背屈外翻动作，并在收缩终末端加入牵张刺激，再对操作引起的牵 张反射和患者的主动肌肉收缩施加阻力（主动能力较弱时，可以加助力），
9、完成在全范 围足背屈外翻动作。 患者背屈外翻控制较好时，可以将足背屈外翻整合到步行前训练及步行训练 中:立位下，患腿在伸髋位作足背屈内翻训练;患腿作屈髋屈膝摆动时，作足背屈外翻 训练。（四）运动再学习牵伸内翻肌肉，在斜坡上进行横行上下斜坡运动，患腿在斜坡 的向上一侧。（五）强制性运动疗法以500ml矿泉水瓶，内装适量细沙，最大可装lOOOg,用绳 子绑于平底鞋内侧，瓶嘴朝后，嘱患者在家平地上强制性步行训练，重量由轻到重，循 序渐进，每次半小时，每天34次，训练疗程3个月，每周门诊随访1次。（六）支具治疗早期 （发病2周内） 加用矫形踝关节托来保持患足的正常功能 位,进行康复训练时脱下,其余时间
10、坚持穿戴。若严重影响了行走时,也可在行走时 佩戴踝足矫形器进行行走训练或者穿丁字鞋。（七）肉毒素使用A型肉毒毒素冻干结晶，置低温冰箱中保存。使用前以生理盐 水稀释至浓度为每0.lml含5U。药物剂量据患者体重、靶肌数目及体积的大小、 畸形的严重程度确定。选择瘫痪侧下肢腓肠肌、比目鱼肌及胫骨后肌进行局部肌肉 注射，畸形严重的加注胫骨前肌和趾长屈肌，胫骨后肌和趾长屈肌因部位较深采用肌 电图协助定位。腓肠肌34点，比目鱼肌34点，胫骨后肌12点，胫骨前肌02点, 趾长屈肌01点。每点注射剂量7例为25U,1例为10U,总剂量为80300U。在药物 治疗的同时配合康复治疗。膝过伸偏瘫后开始走路，很多人
11、会出现“膝过伸”现象，表现为患腿缺少屈膝动作，膝 盖伸得过直。膝过伸很常见，但一般是代偿性改变。常见膝过伸的几种诱因:1,伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡，即屈肌肌力过小；2，伸膝肌张力过大;3, 伸膝肌无力；4, 小腿三头肌张力过高/ 即足下垂,被动不能越过中立位；5, 可能和髋关节控制有关；6, 小腿三头肌痉挛或者跟腱挛缩,导致的代偿性膝过伸；7, 伸膝装置太强导致的膝过伸；8, 髋关节的屈曲挛缩,骨盆旋后,或是臀大肌后伸无力,都可以引起膝关节的过 伸;9, 躯干的控制能力对膝关节的过伸也有影响;10, 股四头肌肌力弱也是膝过伸的原因之一;11, 一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸;12, 蹠屈
12、肌痉挛或挛缩导致膝过伸;13, 膝塌陷步态时采用膝过伸代偿;14, 支撑相伸膝肌痉挛;15, 躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方,促使膝关节后伸以保持平衡;16, 跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸。脑瘫患者膝过伸通常有三种情况会导致:一、是踝关节达不到功能位,膝过伸代偿,二、是膝关节肌力不足或者韧带松驰造成膝关节控制不足,三、是髋关节肌力过高或者不足导致身体重心前移或者后移,整个身体重心落 不到承重线上,膝关节和踝关节出现代偿保持身体平衡。膝过伸的原因很多1 膝前瘫痪或肌力低下由于股四头肌瘫痪或肌力低下,腘绳肌减弱,膝关节不 稳定于伸直位,负重时强迫后伸位行走。常见于共济失调型、肌张力低下型脑瘫。2
13、 膝后瘫痪或肌力低下腘绳肌及小腿三头肌均瘫痪或肌力低下,膝后包括关节 囊、韧带等松弛引起膝反张。常见于痉挛型、肌张力低下型脑瘫。3 股四头肌、腘绳肌控制能力低下膝关节的肌肉选择性运动控制能力差,缺乏 同时收缩性,导致膝关节不稳,主要见于手足徐动型脑瘫。4 支撑相伸膝肌痉挛股四头肌张力过高尤其股直肌,导致站立或支撑相僵直, 在前进时躯干前屈,重力线落在膝关节前方,促使膝关节后伸以保持平衡。常见于痉 挛型、强直型脑瘫。5 跖屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸由于小腿三头肌痉挛或挛缩使重力线落在膝 关节前方,代偿性形成膝反张,常见于痉挛型脑瘫。6 膝关节本体感觉障碍,膝关节控制能力差为了增加关节稳定性,使膝关
14、节锁 定在后伸位而出现膝反张,主要见于共济失调型脑瘫。另外,膝关节长期屈曲畸形,导致髌韧带松弛,当腘绳肌松解后出现膝反张,也 是脑瘫膝反张的常见原因。“膝过伸”时间久了,会引起膝关节过度磨损,造成畸 形。纠正方法是,走路时,患腿脚跟先落地,然后有意识地先曲一下膝盖,再抬脚往前走。不过最简单的办法是患腿戴个护膝,最好是棉 制的,厚些,就可以解决问题。屈膝训练方法为:坐在一张稍高些的椅子上,两腿悬空,患腿前后甩动。当小腿向后甩至最高位 置时,尽量悬空保持住,然后再向前甩。等小腿能持续悬空一两分钟时,再做患脚踩 地,膝盖向后屈伸的练习。膝盖如果向后屈伸能超过 90 度,训练成绩就可打满分 了。在让小
15、朋友站立并做一些活动的时候,可以考虑将站立架的后面垫高一点点,使 膝关节稍微弯曲,或者向前稍微推一点,或在膝关节关节后面垫些毛巾等。立位训练 的时候一定要穿矫形鞋,增加肌力训练。若是股四头肌无力造成的,应该加强股四头 肌肌力,做股四头肌抗阻运动训练。足下垂足下垂(foot drop),骨外科体征之一。病人坐位，两下肢自然悬垂，如见足处 于跖屈位且完全不能主动背屈与内、外翻,则为足下垂。原因:足下垂患者是由于神经根(腓总神经、脚神经、坐骨神经腰骶神经根、大脑神经均可能)长期严重受压，神经根表面压力超过50mmhg持续2min即可引 起神经功能障碍,而在lOOmmhg以上即可导致脚周围神经损伤、脊
16、髓运动神经损伤、肌营养不良和关节屈曲畸形，进而增加了僵硬度和关节周 围的肌肉结构发生活化而发生了生物力学变化，软组织缺损或瘢痕牵拉于某一位 置。具体表现:(1) 腓肠肌、比目鱼肌:不产生前掌部的屈曲而可看见跟骨的明显运动;(2) 由胫骨后肌，腓骨长、短肌，前掌部相对于后掌部呈跖屈，未见跟骨的明显 运动;(3) 由趾长屈肌代偿，伴足趾的较强屈曲;(4) 由足母趾长屈肌代偿，伴足母趾的屈曲;(5) 椎管狭窄、黄韧带肥厚、关节突关节增生内聚，侧隐窝及神经根管狭窄，再 加上间盘突出钙化，小腿的前肌群和外侧肌群麻痹，而小腿后肌的改变，肌小节的丧 失、水分的丧失，胶原沉积和粘滞性的改群痉挛牵拉，就引起足下垂。治疗方法:(1) 良
