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1、单侧脑起搏器手术治疗帕金森过程脑起搏器治疗是一种微创手术，通过慢性电刺激来达到控制帕金森症状的效果，是一种 可逆性的神经调节治疗，不对脑组织造成永久性损害，不影响今后其他新的方法治疗。脑起 搏器的刺激参数可通过体外电脑程控，具有可逆转的，关闭刺激电源，其作用随即停止，安 全性也高。可进行一侧，也可进行双侧。帕金森患者入院首次病程记录 患者陈某，男，72岁，主因“四肢僵硬8年”于2011-09-15入院。病程记录：患者2003年无明显诱因出现左上肢僵硬、无力，活动不灵活，在XX医院就诊， 诊断为“帕金森病”，给予口服“美多芭”半片/次，2次/日，效果良好，起效快，维持 时问长。2005年出现左下
2、肢麻木，僵硬，无力。2008年右侧肢体受累，表现为肢体僵硬， 活动不灵活。双侧症状逐渐加重，并逐渐增加“美多芭”剂量，并在2010年加用“泰舒达” l片/次，2次/日1年，有一定效果。现表现为双侧肢体僵硬，左手震颤，行动迟缓，翻身困难，说话低沉，发音欠清，无饮水呛 咳。现口服“美多芭”4片半/日，患者“开关现象”明显，口服1小时后起效，效果维持 约2小时后迅速失效。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“帕金森病”收住。自发病以来， 食纳可，睡眠差，有抑郁表现，每日晨服“舍曲林”1片，大小便无异常。初步诊断：帕金森病。鉴别诊断：1、特发性震颤：多在早年起病，震颤为姿势性或动作性。常影响头部引起点头
3、或摇晃，无肌强直和运动迟缓。约1/3的患者有家族史，饮酒或服用心得安震颤可显著减 轻。2、继发性帕金森综合征：有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物金 属及一氧化碳，中毒等。1）、药物或中毒性：神经安定剂（酚噻嗪类及丁酰苯类）利血平、 胃复安、a-甲基多巴、锉、氟桂嗪等可导致可逆性帕金森综合征，发生于治疗后或停药后数 月；2）、血管性：多发性脑梗塞病史，假性球麻痹、腱反射亢进、病理征和神经影像学检查 等可提供证据。诊疗计划：1、入科后尽快完善血尿便常规、凝血系列、肝肾功能、电解质、血糖等检验, 心电图、胸片等各项检查；2、拟择期行立体定向手术治疗。术者王学廉主任医师和麻醉医师术前査
4、房记录 患者精神可，休息可，无新增特殊不适，查体同前。经积极术前准备，各项检查已完善。经 过术前讨论，考虑患者肢体震颤及僵硬症状不明显，拟行立体定向双侧STN核脑深部电极 植入术，术中电极外挂可能性大。麻醉医师及术者王学廉看过患者，已向患者家属讲明麻醉 中可能发生的意外及并发症。术者王学廉主任医师看过病人，并向患者和家属讲明术中、术后可能发生的医疗意外及并发 症，患者及家属表示理解。患者及家属同意手术治疗，已在手术同意书上签字。手术医嘱已 下，监督医嘱执行。帕金森患者行脑深部电极植入术当日记录术者：王学廉主任医师日期：2011-09-26患者今日行立体定向脑深部电极植入术，常规画线、消毒。局部
5、浸润麻醉。安放头部定位器 顺利。MR3.0T下行头部靶点解剖学定位，颅内结构清晰。定位完毕后送入手术室，仰卧位。 常规消毒、铺单。局部浸润麻醉，双侧额顶部距眉间中点12cm中线旁开4cm弧形切开头皮。 颅骨钻孔，骨缘涂布骨蜡。星状切开硬膜，电灼皮层。根据术前定位，先于右侧丘脑底核准 确置入电极，行体外电刺激患者左侧肢体僵硬症状改善满意且无明显副作用后固定电极。同样方式置入左侧丘脑底核电极，行体外电刺激患者右侧肢体僵硬症状改善满意且无明显副 作用后固定电极。连接双侧电极与临时刺激延长线，缝合切口并包扎。术中出血不多，生命 体征平稳，术毕安全返回病房。王学廉主任医师指示：术后予以预防感染、止血、神
6、经营养及对症支持治疗，密切观察病情 变化。帕金森患者术后的恢复情况记录术后第一天，患者神志清，精神及夜间睡眠差，自诉头部伤口疼痛，无明显发热，余无其他 不适。今日给予临时刺激观察效果，设置1、5触点为负极，3、7触点为正极，电刺激频率 为130Hz,脉宽60us，电压1.5v，患者双侧肢体僵硬症状较前明显减轻。王学廉主任医师査房指示：可按照该参数刺激，观察长期效果，余治疗力案不变。术后第二天，患者神志清，精神可，无头痛、恶心、呕吐等不适，体温37.5 r。查体：血压 正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm,双侧肢体无明显震颤，肌张力 基本正常。今日换药见切口无明显红肿及渗出，生
7、长良好，消毒后常规包扎。王学廉主任医师査房后指示：患者脑深部电极刺激效果明显，可予以胸部脉冲发生器植入。 积极术前准备。术者王学廉主任医师和麻醉医师术前査房记录患者精神可，休息可，无明确不适，查体同前。经积极术前准备，各项检查已完善。经过术 前讨论，拟行胸部脉冲发生器植入术。麻醉医师及术者王学廉看过病人，并向患者和家属讲 明术中、术后可能发生的医疗意外及并发症，患者家属表示理解。患者及家属同意手术治疗， 已在手术同意书和麻醉同意书上签字。手术医嘱已下，监督医嘱执行。帕金森患者行胸部脉冲发生器植入术术者：王学廉主任医师日期：2011-09-29患者今日行胸部脉冲发生器植入术，麻醉满意后，常规划线
8、、消毒铺巾，打开头部切口，从 头部切口经右侧耳后切口至右侧锁骨下3cm处，建立皮下隧道，在右侧锁骨下3cm处作一 横切口长约7cm,将脉冲发生器置入该处皮下。将导线经皮下隧道与脑深部电极连接，分别 接在刺激器的接口处，并用套囊保护接口，双线固定，完毕后体外试验电檄各个触点反应良 好，缝合切口并包扎。术中出血不多，生命体征平稳，术毕安全返回病房。王学廉主任医师指示：术后予以抗炎，血凝酶止血、神经营养及对症支持治疗，密切观察病 情变化。遵嘱执行。帕金森患者术后的恢复情况记录患者术后第一天，神经清，精神差，自诉头部及耳后伤口疼痛，体温正常。双侧肢体僵硬。王学廉主任医师査房后指示：患者胸部刺激器植入后
9、尚未开机，目前以手术恢复为主，暂不 开机刺激，继续予以抗炎、止血、营养神经及支持对症治疗，观察病情变化。患者术后第二天，神志清，精神可，食欲、睡眠。般，体温基本正常，自诉手术切口疼痛。 今日换药见切口无明显红肿及渗出，生长良好，消毒后常规包扎。李楠主治医师査房后指示：继续给予补液、营养神经等对症治疗。继观病情变化。术后第三天，患者意识清楚，精神可，食纳夜休可，小便正常，未诉头痛、恶心、呕吐等不 适主诉。无发热。王学廉主任医师査后指示：患者目前病情平稳，继续给予口服美多芭片1片3/日改善肌张 力。观察伤口愈合情况。继观病情变化。帕金森患者出院时的情况记录患者一般情况良好，神清语利，精神状态可。食
10、欲可。体温正常，未诉特殊不适。今日换药 查看伤口见伤口愈合良好，对合整齐，无红肿，予以全部拆线。右侧胸前切口愈合良好，无 皮下积液。予以常规换药包扎。王学廉主任医师査房后指示：患者术后恢复良好，伤口已全拆线。可出院，继续口服美多巴 控制症状，待术后月来我科开机调控。将出院后注意事项详细告知家属，拟于明日出院。遵 嘱执行。帕金森药物相关知识:一、金刚烷胺能促进多巴胺的释放，并有轻度的激动多巴胺受体的作用。常用剂量为100m,日服3次。对 轻症效果较好，本药副作用小。二、抗胆碱能药能抑制乙酰胆碱的作用，纠正乙酰胆碱和多巴胺的不平衡。适用于早期轻症的病人，对震颤 和肌僵直有一定疗效。常用药物为安坦，
11、口服24mg,每日3次。副作用有口干、眼花、 无汗、面红、恶心、失眠、便秘、小便潴留和、幻觉和妄想。停药和减少剂量后即可消失。 有青光眼或前列腺肥大者禁用。在老年人，可致智能障碍。对60岁以上的患者，现多主张 不用。三、多巴胺替代疗法补充脑内多巴胺是目前最常用且最有效的方法。常用的药物有：1、美多巴（Madopar）：是左旋多巴和苄丝肼按4： 1配方的混合剂。对病变早期的患者， 开始剂量可用125mg,日服3次。如效果不满意，可在第二周每日增加125mg,第三周每日 再增加125mg。该药明显减少了左旋多巴的外周副作用，但却不能改善其中枢副作用。2、帕金宁控释片CSinemet-CR）：是左旋
12、多巴和甲基多巴肼复合物的控释片，它可使左旋多 巴血浓度更稳定并达46小时以上，有利于减少左旋多巴的剂末现象、开关现象和剂量高 峰多动现象。开始剂量可用125mg，日服3次。以后根据病情逐渐加量。四、COMT抑制剂（恩它卡朋）该药可稳定左旋多巴在血中的浓度，从而减少其用药量及其副作用。能延长左旋多巴半衰期、 防止或推迟运动波动和“异动”现象出现的药物，常用剂量为200mg,日服3次。五、单胺氧化酶-B抑制剂多巴胺在脑内通过MAO-B氧化降解，并在其代谢过程中产生大量氧自由基损伤神经元。另 外，MPTP是通过MAO-B氧化为有毒的MPP+，因此，抑制MAO-B的活性既能延长多巴 胺在脑内的停留时间，增强疗效，减少左旋多巴的用量及其副作用，又能间接起到保护神经 元的作用。常用的药物咪多吡（司来吉兰）、思吉宁。六、多巴胺受体激动剂由于麦角类受体激动剂（嗅隐停、协良行）有造成肺与心脏瓣膜纤维化的风险，现已少用。 推荐使用非麦角类受体激动剂包括：1、 泰舒达（Trastal）：多巴胺D2受体的激动剂，能刺激中脑皮质和边缘叶通路D3受体， 改善病人智能和情感障碍，降低谷胺酰胺和自由基水平。2、森福罗（普拉克索）是新一代非麦角类多巴胺受体激动剂，可避免因长期使用左旋多巴 造成的神经损害，减少左旋多巴的剂量，它还可选择性地作用于D2/D3受体，从而能控制震 颤等运动相关症状，同时缓解精神心理症状。
