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1、中医临床医师三基训练 7第七章金匮要略一、金匮要略问答 1金匮要略的主要精神是什么? 金匮要略的主要精神是以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为理论依据，认为疾病证候的产生都是整体功能失调，脏腑经络病理变化的反应。从这一基本论点出发，提出了根据脏腑经络病机和四诊八纲进行病与证相结合的辨证方法。强调诊察疾病时，务必四诊合参、辨病与辨证相结合，深入分析脏腑经络病机，才能把握疾病的本质，做到治病求本；在防治疾病时，必须从整体出发，全面考虑，既治已病，又治未病，重视人体正气的恢复与抗邪作用，正确运用扶正与祛邪的方法，旨在全面提高防治效果。 2金匮要略重视治病求本，请举例说明之。 张仲景善于抓住主要矛盾
2、，治病求本的例子在金匮要略中比比皆是。例如泻心汤所主治病证虽以吐血衄血为主症，但治疗上并不使用止血之药，而是根据造成吐血衄血的病因病机(邪热亢盛，迫血妄行)采取清热泻火的方法以达到降逆止血的目的。因清其热则血自宁，不止血而血自止，此乃治病求本，釜底抽薪之法。又如“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。分析其病机，呕吐是因胃中有痈脓而致胃气上逆，正气抗邪，病势欲越的外在表现，呕吐仅为病之标，痈脓方为病之本。根据治病求本的原则，以消除痈脓为治本之法。若见呕止呕以治其标，不仅痈脓不能排除，反致病邪滞留于内，“关门留寇，”势必加重病情而引起他变。因此特别强调“不可治呕”的治疗禁忌，其目的就在于突出治病求
3、本。“脓尽自愈”是指采取积极措施消除痈脓，一旦痈脓排除干净，拔除病根呕吐则会自愈，绝不能以消极态度坐等脓尽，否则将会错失良机，贻误病情。 3金匮要略首篇关于预防疾病方面提出了哪些具体措施? 首篇在预防疾病方面主要提出了未病预防和已病早治防变两方面，具体措施根据原文归纳如下。 (1)未病预防措施有：“养慎，不令邪风干忤经络”；“无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘”，这说明人在未病前要注重预防，内养正气，外慎风寒，同时还要加强道德修养，遵纪守法，避免意外伤害，在日常生活中，要保持良好的生活规律和适度的节制，只要做到“不遗形体有衰”，保持“五脏元真通畅”，才能保证身体健康无病。
4、(2)已病预防措施有：倡导早期治疗，消灭疾病于萌芽状态。具体措施如“适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩、勿令九窍闭塞。”重视“治未病”根据脏腑虚实相传的基本规律，既要重视治疗已病之脏腑，也要重视调治未病的脏腑，使之正气充足，抗邪有力，从而预防疾病从已病脏腑向未病脏腑传变，截断传变途径，防止病势发展蔓延。如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”则是“治未病”之例。4金匮要略首篇提出了哪些治疗原则? (1)治未病：有病早治，已病防传。(2)虚实必须异治：虚则补之，实则泻之，?补不足，损有余”，勿犯“虚虚实实”之诫。(3)表里当分缓急：表里同病时当根据表病与里病的轻重缓
5、急来决定治疗先后，一般而言，表病较急的当先表后里，此乃常法；里病较急的当先里后表此乃变法；表病与里病缓急相当，势均力敌的则采取表里同治的方法。(4)新旧宜有先后：先治新病(卒病)，后治旧病(痼疾)，但治新病时应注意照顾旧病，以免雪上加霜。(5)攻邪当随其所得：即强调审因论治，治病求本。 5痉病如何辨证论治? 张仲景将痉病分为刚痉、柔痉和阳明痉病三种类型。 (1)刚痉：因外感风寒表实，津液不布，筋脉失养所致；症见发热、恶寒，无汗，小便少，气上冲胸，甚至颈项拘急，口噤不开，角弓反张；用葛根汤温散表邪，疏通经脉。 (2)柔痉：因外感风寒表虚，内有津液不足，不能濡养筋脉所致；症见发热，恶风，汗出，身体
6、强，几几然，脉沉迟，甚至口噤不开，角弓反张。用栝蒌桂枝汤调和营卫，生津濡筋。 (3)阳明痉病：因阳明里热成实，热盛灼津，筋脉失养所致；症见胸腹胀满，便秘，口噤不开，卧不着席，脚挛急，龋齿；治用大承气汤通腑泻热，急下存阴。 6湿病的主症、治则和注意事项是什么? 湿病的主症是：发热身重，肌肉、骨节疼烦。湿病有内湿和外湿之分，金匮要略所论以外湿为主。外湿多挟风寒，侵犯肌肉关节所致。治则以发汗散邪为主，但是，使用汗法只宜微微发汗。治疗内湿或内湿与外湿相合之湿痹，则以利小便为主，小便通利，则内湿去，阳气通，外湿也得以祛除。因湿为阴邪，易伤阳气，湿性濡滞，非阳不化，故无论是发汗还是利小便，都应照顾阳气，同
7、时要注意切忌妄用大汗、火攻和下法。 7治疗风湿为何只宜采用微汗法? 风湿为病，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻不通，则一身尽疼痛。治疗风湿之病只宜采用微汗法而不能大汗。这是因为风为阳邪，其性轻扬，易于表散；湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。若大发其汗则风去湿存，不仅不能病愈，反徒伤卫阳。而微微发汗，保持药后持续小汗，不仅能祛除病邪，还能使阳气充溢于肌肤与关节之间，缓缓蒸发，营卫畅通则能鼓舞正气抗邪外出，使风湿俱去而病获痊愈。这是治疗风湿病必须掌握的重要方法。 8湿病如何辨证论治? 湿病主要有寒湿与风湿两大类型。寒湿有两个证型。(1)头中寒湿者，症见身疼发热，面黄而喘。头痛鼻塞而烦，脉大，治疗可取瓜
8、蒂散或辛荑散纳药鼻中，以宣泄头中寒湿；(2)寒湿在表者，症见发热恶寒，无汗，身体疼重，治疗用麻黄加术汤解表散寒，微汗除湿。风湿有五个证型：(1)风湿在表者，症见一身尽疼，发热日晡所剧，无汗，治疗用麻杏苡甘汤解表祛湿，轻清宣化；(2)风湿兼气虚者，症见脉浮身重，汗出恶风，治疗用防已黄芪汤益气固表，祛风化湿；(3)风湿兼表阳虚风邪偏重者，症见身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩，治疗用桂枝附子汤通阳解表，散风除湿；(4)风湿兼表阳虚湿邪偏重者，症见身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩，大便坚，小便自利，治疗用白术附子汤温经通阳，行水化湿；(5)风湿并重表里阳虚者，症见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之痛剧，汗出
9、短气，小便不利，恶风不欲去衣，身微肿，治疗用甘草附子汤温阳补中，散风除湿。 9治疗暍病应注意什么?伤暑热盛证如何治疗? 暍病即伤暑，以发热身重，汗出烦渴，少气脉虚为主症。暑性升散，易耗气伤津：暑多夹湿，故治疗暍病时以清暑化湿为法，但必须注意兼顾气阴，使暑湿去而气阴不受伤。同时还要注意，不可妄用发汗、温针和攻下等法。 伤暑热盛者，症见汗出恶寒，身热而渴，治疗用白虎加人参汤清热解暑，益气生津。 10诊断百合病的临床主要依据是什么? 百合病的病机是心肺阴虚，阴虚内热，热忧心神，百脉失和。因此，诊断百合病的临床主要依据是根据心肺阴虚，虚热内扰所引起的心神不安，饮食行为失调等恍惚不定之症候，如意欲食复不
10、能食，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，如寒无寒，如热无热，如有神灵，身形如和；其次是阴虚内热所致的口苦，小便不利，脉微数等不变之症。当然，诊断百合病，恍惚不定之可变症候不必悉具，而不变之症则不可或缺。 11治疗百合病的基本原则是什么?服百合地黄汤后为何有“大便当如漆”的反应? 养心润肺，益阴清热是治疗百合病的基本原则。百合地黄汤有清心润肺，滋阴安神作用，故百合病用百合地黄汤主治。服用百合地黄汤后“大便当如漆”，何也?仲景于此是用一“漆”字来描述大便的颜色与性状。此“漆”是特指黑颜色的漆，其性状是半流状或稠糊状。以漆类比大便，可知大便颜色漆黑，质地溏薄。这是因为百
11、合、地黄均属甘寒而润之品，能软化大便致溏；地黄汁色黑必将大便染成黑色，故有此反应。服药后见大便如漆时，说明阴已得复，热已得泄，药已奏效。只要停药，大便即可恢复正常，故见此反应，医者应明示患者不必惊恐。 12狐 病的临床表现有哪些?如何辨证论治? 狐 病以目赤，咽、喉及前后二阴腐蚀为特征，临床上还可见发热，默默欲眠，饮食不佳，恶闻食臭，卧起不安，目不得闭，面色乍赤、乍黑、乍白，声音嘶哑等症候。 狐 病是因湿热虫毒蕴结所致，治以清热化湿，杀虫解毒为原则。若虫毒上蚀咽喉者，用甘草泻心汤清热燥湿，和中解毒。蚀于前阴者，用苦参汤外洗以燥湿杀虫。蚀于肛门者，用雄黄熏之以杀虫解毒。无论是蚀于前阴还是后阴，在
12、外洗或熏蒸的基础上，配以甘草泻心汤内外兼治，则更有利于提高临床疗效。狐 虫毒酿腐成脓者，用赤小豆当归散渗湿清热，解毒排脓。 13试述历节病的主要临床表现和病因病机? 仲景描述历节病有“诸肢节疼痛”，“历节疼不可屈伸”，“身体魁羸，脚肿如脱”等，说明历节病的主要临床表现是以多个关节甚至遍历关节疼痛或肿大，变形，甚至僵硬，活动受限为特征。历节的病因病机有三种：其一，肝肾亏虚，汗出入水中，湿热内郁；其二，阴血不足，外感风邪，血为风动：其三，气虚湿盛之体，饮酒汗出当风。归纳起来，不外乎内外两端。内因为肝肾不足或阴阳气血亏虚，外因为风寒湿邪侵犯，内外相合，渐成历节。 14风湿历节、寒湿历节各有何临床特征
13、?如何治疗? 风湿历节：症见诸肢节疼痛，发热、脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐等，治疗用桂枝芍药知母汤祛风除湿，行痹清热。 寒湿历节：症见关节疼痛，痛处固定不移，遇冷加剧，不可屈伸等，治疗用乌头汤温经祛寒，除湿止痛。 15治疗虚劳病为什么要重视脾肾?虚劳病虽然证候繁多复杂，但总不离气血阴阳之不足。脾为后天之本，气血生化之源，病之不愈，必当求之脾胃，建立中气以化生气血，扶助正气。肾为先天之本，水火之脏，内寄真阴真阳，为一身阴阳之根，五脏之病，穷必及肾。故虚劳病发展到一定阶段，往往以脾肾症候表现较为明显，治疗虚劳亦自当重视脾肾。建立中气可以生气血，复阴阳，和营卫，调寒热；补益肾气，可助阳之弱，滋阴之虚
14、，培根本而防病进。因此，建立中气和补益肾气是虚劳的两个治本大法。 16虚劳病如何辨证论治? 虚劳病可按如下六个证型进行辨证论治：(1)虚劳失精证：症见男子失精，少腹弦急，阴茎头部寒冷，目眩发落，女子梦交等，治用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜阳固涩；(2)虚劳里急证：症见腹中拘急而痛，心悸，衄血，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，治用小建中汤或黄芪建中汤甘温建中调和阴阳，缓急止痛。(3)虚劳腰痛证：症见腰痛，少腹拘急，小便不利等，治用肾气丸益气补肾；(4)风气百疾证：症见气血阴阳俱不足，身体虚弱，抵抗力低下，风气百疾等，治用薯蓣丸调补脾胃，扶正祛邪；(5)虚劳不寐证：症见虚劳虚烦不得眠，治用酸
15、枣仁汤养阴清热，宁心安神；(6)虚劳干血证：症见虚极羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑等，治用大黄蜇虫丸缓中补虚、活血化瘀。 17肺痿如何辨证论治? 肺痿分为两型：(1)虚热性肺痿：症见咳吐浊唾涎沫，上气，咽喉不利，脉数无力，治用麦门冬汤养阴清热，止逆下气；(2)虚寒性肺痿：症见频吐涎沫，不咳，头眩，遗尿，小便数，治用甘草干姜汤温阳散寒，温肺复气。 18肺痈脓溃有何症状，如何治疗? 肺痈成脓，痈溃外泄时可见咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥。治疗用桔梗汤排脓祛痰，清热解毒。若与千金苇茎汤合用则解毒排脓之力更大，临床疗效更好。 19奔豚气病如何分型论治? 奔豚气病有三个证型，其证治如下：(1)肝郁化热奔豚：病机为肝郁化热，肝气夹冲气上逆；症见气上冲胸，腹痛，往来寒热；治用奔豚汤养血平肝，和胃降逆。(2)阳虚寒逆奔豚：病机为汗后阳虚，寒邪入侵，阴寒内盛，寒气冲逆；症见针处肿起而赤，气从少腹上冲心；治疗外用艾灸核上以温经散寒；内服桂枝加桂汤以调和阴阳，平冲降逆。(3)阳虚饮动奔豚：病机为下焦素有停饮，汗后伤阳，水饮内动，逆而上冲；症见脐下筑筑动悸，欲作奔豚上逆之势；治
