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中学生心理咨询记录表姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯:班级: 班主任:家庭住址: 电话:目前健康状况:很好 良好 普通 较差 很差 具体描述：曾患特殊疾病:无 脑炎 癲痫 心脏病 哮喘 过敏症 肺结核 小儿麻痹症 其它:是否独生子女:是 否 同胞人数 其中：兄 弟 姐 妹 本人排行：家庭情况祖父 祖母 外祖父 外祖母 继父 继母 其他:父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：特殊情况：生活与学习目前居住：家里 祖父母家 外祖父母家 其它亲友家 住校 其它:环境:独用房间 共用房间 独用书桌 共用书桌 宽敞 拥挤 安静嘈杂 其它:每天睡眠 小时 最短 小时 最长 小时 主要休闲活动:课外学习(补习):上次考试成绩:语文 数学 英语 政治 物理 化学 体育 其它:求询问题咨 询 ( 辅 导 ) 过 程 扼 要日期对 象咨询形式与问题心理测验咨询员备 注追踪小结 咨询员: 日期:
