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1、湖北中医药大学黄家湖医院住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表评估要求：1、属于跌倒/坠床危险患者入院或转入24小时内进行评估，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行 评估。2、总分N4分，即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者，须执行相关防护措施；告知患者与家属并在告知书上 签字；至少每周评估一次。科室 床号 姓名性别 年龄 住院号： 入院日期：20 年 月曰危险因素（可多选）日期分数评估/打分/采取措施最近一年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍1活动障碍、肢体偏瘫3年龄（W9岁或370岁）1体能虚弱（生活能部分自理，大部分时间要卧床或坐椅）3头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识或
2、活动的药物：口散瞳剂 口镇静安眼剂口降压利尿剂 口镇挛抗癫剂 口麻醉止痛剂1住院中无家人或其他人陪伴1总分防护措施1 （请在采取的相应措施栏内打“J”并落实1、环境保护措施1）引导患者熟悉病房环境2）患者需活动时，保持病房内光线充足3）地板干净、不潮湿，湿拖地时有防滑警示标识4）床、床头柜、椅子等物品按规定放置，不阻碍通道2、物品保护措施1）呼叫器放于患者易取的位置，并教会患者如何使用2）睡觉时将床栏拉起，确保其安全3）将患者常用的物品（水杯等）放在易取之处3、患者保护措施1）床头挂高危跌倒/坠床患者的标识2）定时巡视，为需要大小便的患者提供帮助3）及时回应患者的呼叫4）避免穿大小不合适或容易
3、滑倒的鞋子、长短不合适的裤子5）必要时进行适当部位的约束，以使跌倒/坠床的可能性减至最小6）运送患者离开病房时，平车须上护栏，必要时约束患者。使用轮椅必须 用安全带4、护士告 知患者 应采取 的保护 措施1）嘱患者应在有人陪护下方可离床活动2）嘱患者改变体位遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒， 再行走3）嘱患者头晕时，应在床上休息4）嘱患者如上厕所或淋浴时有需要帮时使用紧急呼叫器5）教会患者使用合适的助行器具其它签名：注：此表一式二份，一份上交护理部备案，一份留科室存档背面附：病人及家属告知书第页病人及家属告知书:根据跌倒/坠床危险因素评估得分，病人为高危性伤害/跌倒/坠床患 者,护士已对病人（或家属）告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措 施，病人（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员做好相关防护措施。评估护士签名：日期年 月 日病人（或家属）签名：日期年 月 日
