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1、湖北中医药大学黄家湖医院住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表评估要求:1、属于跌倒/坠床危险患者入院或转入24小时内进行评估,病情改变(意识、肢体活动改变)立即进行 评估。2、总分N4分,即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者,须执行相关防护措施;告知患者与家属并在告知书上 签字;至少每周评估一次。科室 床号 姓名性别 年龄 住院号: 入院日期:20 年 月曰危险因素(可多选)日期分数评估/打分/采取措施最近一年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍1活动障碍、肢体偏瘫3年龄(W9岁或370岁)1体能虚弱(生活能部分自理,大部分时间要卧床或坐椅)3头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识或
2、活动的药物:口散瞳剂 口镇静安眼剂口降压利尿剂 口镇挛抗癫剂 口麻醉止痛剂1住院中无家人或其他人陪伴1总分防护措施1 (请在采取的相应措施栏内打“J”并落实1、环境保护措施1)引导患者熟悉病房环境2)患者需活动时,保持病房内光线充足3)地板干净、不潮湿,湿拖地时有防滑警示标识4)床、床头柜、椅子等物品按规定放置,不阻碍通道2、物品保护措施1)呼叫器放于患者易取的位置,并教会患者如何使用2)睡觉时将床栏拉起,确保其安全3)将患者常用的物品(水杯等)放在易取之处3、患者保护措施1)床头挂高危跌倒/坠床患者的标识2)定时巡视,为需要大小便的患者提供帮助3)及时回应患者的呼叫4)避免穿大小不合适或容易
3、滑倒的鞋子、长短不合适的裤子5)必要时进行适当部位的约束,以使跌倒/坠床的可能性减至最小6)运送患者离开病房时,平车须上护栏,必要时约束患者。使用轮椅必须 用安全带4、护士告 知患者 应采取 的保护 措施1)嘱患者应在有人陪护下方可离床活动2)嘱患者改变体位遵守“三部曲”:平躺30秒,坐起30秒,站立30秒, 再行走3)嘱患者头晕时,应在床上休息4)嘱患者如上厕所或淋浴时有需要帮时使用紧急呼叫器5)教会患者使用合适的助行器具其它签名:注:此表一式二份,一份上交护理部备案,一份留科室存档背面附:病人及家属告知书第页病人及家属告知书:根据跌倒/坠床危险因素评估得分,病人为高危性伤害/跌倒/坠床患 者,护士已对病人(或家属)告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措 施,病人(或家属)表示理解,并愿意配合医务人员做好相关防护措施。评估护士签名:日期年 月 日病人(或家属)签名:日期年 月 日