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1、-一、平安工作组织班 委 会班 长：副 班 长：纪律委员：劳动委员：体育委员：平安委员：组 长：平安小分队队长由平安委员兼任：成员：二、学生个性信息特殊体质学生情况统计姓 名特殊体质名称具体情况应考前须知以及书面告知本人、利害关系人情况厌学学生情况统计姓 名监护人姓 名监护人有效联系方式学生个性特点备注留守学生情况统计姓 名住 址委托监护人需办理委托手续父母外出何地、从事何业委托监护人与学生关系联系方式单亲学生情况统计姓 名住 址直接抚养该生的监护人单亲原因离异、丧偶、孤儿等与学生关系联系方式校外租房、校外托管学生情况统计租房或托管根本情况租房地址、托管地点监护人是否同意校外租房、校外托管学生
2、情况统计租房或托管根本情况租房地址、托管地点监护人是否同意三、过程管理记录学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认旷 课 学 生 追 踪 记 录旷课首日日期姓 名追踪班主任或课任教师追踪情况记载返校时间旷课节数查明旷课原 因通话日期、时间接话人身 份学生去向旷 课 学 生 追 踪 记 录旷课首日日期姓 名追踪班主任或课任教师追踪情况记载返校时间旷课节数查明旷课原 因通话日期、时间接话人身 份学生去向突发事件跟踪处置记录发生时间信息来源事件原因经 过及时处置情况跟踪处置情 况是否向上级报告突发事件跟踪处置记录发生时间信息来源事件原因经 过及时处置情况跟踪处置情 况是否向上级报告平安管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题容摘要学生签名：效果平安管理个别学
