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1、v1.0 可编辑可修改危化品企业安全许可证申请延期“安全评价报告”格式XXX单位安全评价报告被评价单位主要负责人： 被评价单位经办人：被评价单位联系电话：（被评价单位公章）年 月 日排版要求：左边距28mm，右边距20mm，上边距25mm，下边距20mm，正文用4号宋体，表中用5号字体（宋体）章标题居中3号，项目标题空两格4号黑体双面打印7XXX单位安全评价报告评价机构名称： 资质证书编号：法定代表人：审核定稿人：评价负责人：评价机构联系电话：（安全评价机构公章）年 月 日评价人员姓 名资格证书号签字项目负责人项目组成员报告编制人审核人邓金华过程控制负责人张保平技术负责人陈瑞菁（上表应根据具体
2、项目实际参与人数编制）参与安全评价的专家名单姓名职称专业所在单位签字注：所在单位一般填XXX公司，特殊情况除外。编 制 说 明XXX公司是一家危险化学品生产企业，于 年 月 日取得危险化学品安全生产许可证，有效期至 年 月止。XXXXXX职业安全事务有限公司于 年 月受XXX的委托，对X X X公司进行安全现状评价。根据安全生产许可证条例（国务院令第397号）和关于做好危险化学品生产企业安全生产许可证换证工作的通知粤安监200879号的要求，本次安全评价，依照国家有关法律、法规、规范、标准的规定。重点对企业于 年取得安全生产许可证以来的实际运行状况的安全生产条件进行检查，遵循科学、公正的基本原
3、则，运用安全系统工程的方法，全面预测和评价该系统在生产运行过程中潜在的各种危险、危害因素及其危险程度，提出合理可行的安全对策措施及建议。使企业在生产运行期内的安全风险控制在可接受的程度内。本安全评价报告为安全生产监督管理部门进行安全生产许可证延期申请的审查提供科学的依据，也为企业的安全生产提供必要的技术保障。非常用的术语、符号和代号说明目录一、被评价单位概况1被评价单位基本情况1地理位置及周边环境2自然条件2总图及平面布置21.4.1主要建（构）筑物21.4.2建构筑物防火间距一览表3主要原料、产品的储存情况3生产工艺、设施、设备基本情况41.6.1生产工艺流程简述41.6.2生产设施、设备的
4、基本情况4公用工程及辅助设施51.7.1供排水系统51.7.2供配电系统51.7.3消防系统51.7.4通风51.7.5热力、制冷系统、供气、燃料系统51.7.6防雷系统（防雷与静电设施及检测情况）51.7.7其他安全防护设施51.7.8运输（重点介绍厂内物流运输，厂外的可介绍委托的有资质单位的名称资质情况）5安全管理现状5二、安全评价范围、安全评价程序和评价方法6安全评价范围6安全评价程序6安全评价单元7选择的安全评价方法7三、危险有害因素分析结果8危险、有害物质辨识结果8工艺过程危险有害因素分析结果9设备设施危险有害因素分析结果9作业环境危险有害因素分析结果9防爆区域划分结果9重大危险源辨
5、识结果10四、定性、定量安全评价结果10安全条件分析结果10安全生产条件评价结果10N1评价方法评价结果10N2评价方法评价结果10事故后果模拟分析结果10对可能发生的危险化学品事故的预测后果10五、安全生产情况专篇12日常安全生产管理情况12生产安全事故情况12人员安全教育培训情况12重大危险源监控情况12事故应急救援预案培训和演练情况12生产范围、生产场所、生产装置、储存设施等发生变化情况12安全生产法律法规及规范标准的执行情况12安全生产条件符合情况（24条）12六、清净下水措施专篇15七、对策措施与建议16存在问题的对策措施16整改复查表16八、安全评价结论17安全评价报告附件18附件
6、1：评价依据18附件2：危险、有害因素分析过程19附件3：定性、定量分析过程21附件4： 评价方法选择及评价方法简介23附件5： 危化品特性表（视具体需要情况设备）23附件6：平面布置图、四置图、防爆区域划分图以及安全评价过程制作的图表23附件7：被评价单位提供的原始资料目录23附件8：法定检测、检验情况的汇总表23企业清净下水措施专篇编写提要（仅参考）23 一、被评价单位概况被评价单位基本情况单位名称企业类型地址经济类型联系电话传真邮政编码法定代表人主要负责人竣工验收时间年 月 日职工人数危化品从业人数安全管理持证人数特种作业人员持证数取得安全生产许可证时间 年 月 日危险化学品登记日期 年
7、 月 日危险化学品登记号生产场所地址产权自有租赁 承包储存（场所）设施地址产权自有 租赁 承包主要产品及生产规模固定资产总值（万元）年销售收入（万元）主要储存设施及储存能力库房使用面积（m2）储罐区使用面积（m2）其他说明：单位基本情况表注：企业类型、经济类型根据被评价单位提供的资料填写，如无相关资料，该栏目可删节。地理位置及周边环境先用文字简述地理位置及企业周边情况，再用下表列出周边建筑物。序号方位周边建（构）筑物名称间距（m）备注1东2东南3东北4南5西南6西7西北8北注：方位要根据企业的实际情况来填写；如果方位的一边为道路，在备注上应叙述道路的宽度和道路对面是什么建筑物。自然条件总图及平
8、面布置主要简述项目总用地面积、总建筑面积，功能分区情况，各个区的方位，建（构）筑物布局，厂区道路等。1.4.1主要建（构）筑物主要建（构）筑物一览表建（构）筑物名称层数层高（m）占地面积（m2）建筑面积（）结构形式耐火等级火灾危险性分类防火分区最大面积 （m2）1.4.2建构筑物防火间距一览表建构筑物防火间距一览表建（构）筑物名称相邻建（构）筑物实际间距（m）规范要求间距（m）评价依据储罐区防火间距一览表 序号名称相邻储罐、防火堤规范要求间距（m）实际间距（m）依据1此外，厂区道路安全出口等应以表述。主要原料、产品的储存情况原料和产品的生产（需要）量、储存量以及储存场所序号名称包装形式生产（需
9、要）量（吨年）日常最大储存量（吨）储存场所原料中间产品产品生产工艺、设施、设备基本情况1.6.1生产工艺流程简述包括工艺流程简述及流程图。1.6.2生产设施、设备的基本情况主要生产设备一览表序号设备名称数量型号和规格安装位置特种设备一览表序号设备名称数量技术参数/型号和规格使用场所1罐区储罐一览表物质名称罐容（m3）数量（个）储罐形式注：储罐形式即表述是地上储罐、地下储罐、半地下储罐、立式储罐、卧式储罐、固定顶储罐、浮顶储罐、球形储罐等。公用工程及辅助设施1.7.1供排水系统1.7.2供配电系统1.7.3消防系统1.7.4通风1.7.5热力、制冷系统、供气、燃料系统1.7.6防雷系统（防雷与静
10、电设施及检测情况）1.7.7其他安全防护设施主要消防设备设施一览表（放在消防系统中）序号名称规格、型号数量状况1.7.8运输（重点介绍厂内物流运输，厂外的可介绍委托的有资质单位的名称资质情况）安全管理现状 包括安全管理机构；管理制度；操作规程的建立、健全情况；重大危险源管理情况；人员培训、持证上岗情况；特种设备定期检验情况；事故统计及管理情况、应急救援预案及演练（要看演练记录或演练照片等）。二、安全评价范围、安全评价程序和评价方法安全评价范围说明具体的评价范围，提出不包括哪些范围。安全评价程序本评价分成七个阶段进行：1）前期准备：主要是收集有关资料和进行现场调研，了解公司安全生产动作的实际情况
11、；2）危险源辨识：对公司生产装置、设备的情况进行分析和危险、有害因素的辨识，分析公司可能存在的主要危险源以及发生事故的可能性和严重程度等；3）划分评价单元、选择评价方法；4）定性、定量评价5）提出对策措施及建议；6）整改情况复查；7）结论：汇总、概括前几个阶段所得出的评价结果，给出评价对象从安全生产角度是否符合国家有关法律法规、标准、规章、规范的评价结论。安全评价程序见下图前期准备危险、危害因素辨识与分析划分评价单元及选择评价方法提出对策措施及建议整改情况的复查定量、定性评价编写评价报告安全评价程序图安全评价单元本评价单元主要是便于后面的分析评价，这里主要说明有哪些评价单元即可，而具体的评价单元的划分过程放在附件中。选择的安全评价方法根据XXX在生产和储存危险化学品过程中的危险程度，本评价报告选用以下评价方法进行针对性评价。评价方法选择序号评价方法评价单元说明三、危险有害因素分析结果危险、有害物质辨识结果根据危险化学品名录、危险货物品名表、建筑设计防火规范、易制毒化学品管理条例和职业性接触毒物危害程度分级工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素等有关规定，本企业涉及的危险化学品及主要危
