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1、2020年ERCP术后胰腺炎（PEP ）的预防用药内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP ）术后胰腺炎（PEP ）是ERCP最常 见的术后并发症，其为ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状持续超 过24h，同时伴有血淀粉酶超过正常值上限3倍，或至少需满足以下 3个标准中的2个： 腹痛符合急性胰腺炎特征（持续的、严重的上腹部疼痛急性发作， 通常放射至背部）； 血清脂肪酶或淀粉酶活性较正常上限至少高 3倍； 增强CT、MRI或腹部超声有急性胰腺炎的特征性表现。若ERCP术后仅有血淀粉酶升高，而无胰腺炎的临床表现，称为ERCP 术后高淀粉酶血症（PEH）。PEP发病机制与机械损伤、化学损伤、液压损伤、热损伤
2、、酶学损伤、 细菌感染等有关，其危险因素有患者相关因素（如怀疑或已知的Oddi 括约肌功能障碍、女性、年龄40岁、PEP病史、胆红素正常、既往 急性复发性胰腺炎病史）、技术相关因素（困难乳头插管、乳头括约肌预切开、胰管括约肌切开、胰管注射造影剂、胆管球囊扩张术、胆 管结石清理失败等）及术者相关因素。预防PEP药物主要是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、乳酸林格氏液积极水化、胰腺分泌抑制剂（如生长抑素、奥曲肽）、蛋白酶抑制剂（如加贝酯、乌司他丁、萘莫司他）、Oddi括约肌舒缓剂（如舌下含 服硝酸甘油、局部肾上腺素）和抗生素等。NSAIDsNSAIDs是目前各指南推荐的预防PEP的药物，常用药物为
3、吲哚美辛、 双氯芬酸等。磷脂酶A2可诱导促炎因子如前列腺素、花生四烯酸等的生成，其在 急性胰腺炎的炎症反应起始阶段起重要调节作用，NASIDs通过抑制 磷脂酶A2活性来降低胰腺的炎症级联反应，从而预防及显著降低PEP 的发生和严重程度，对轻度胰腺炎的疗效最为显著。有效药物与给药方式：在不同种类的NSAIDs预防效果中，双氯芬酸、吲哚美辛预防效果最突出，且经直肠给药效果最好，NSAIDs纳肛的效果优于其他方式（肌注、口服）。内镜下逆行睡虞管造无消化道出血、心功能以.揭和肾功能哀竭等禁忌证的影术国手术期用药专家其识意见（2018年）拟行ERCP者，NSAIDs （双优芬酸钠lOOmg或呼嗓 美辛l
4、OOmg ）纳肛能明显降低高危者的PEP发生率, 但能否降低所有ERCP者PEP发生率仍需进一步研究_ NSAIDs在我国人群中的最佳剂量尚待探索。注：PEP相关危险因素包括患者相关因素如土年60岁）、女性、胆管不扩张、Oddi括约肌功能障碍（SOD1PEP病史、初次ERCP等，及手术相关因素如困难插 W（10min胰管内反复注射造影剂、乳头括约肌 预切开术、腔内超声术、胆管括约肌气容扩张术等*内镜下逆行腹胆管造无消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等危险因素影术后膜腺炎药物质防 专家共识意2015年, 上海）的PEP高危者f可考虑在ERCP术前或术后给予NSAIDs纳肛，NSAIDs在我国人群
5、中的最佳剂量尚待 探索，注：PEP的危险因素主要包括患者相关因素及与ERCP 操作相关因素。目前认为患者相关因素主要包括可疑 Oddi括约肌功能障碍、女性、PEP痛史、年龄60 岁、肝外胆管不扩张、胆红素正常等;ERCP操作相关 因素主要包括困谁插管如插管时lD10irink反复 ，咦管内注身描影剂、预切开术、腔内超声术、胰管括 约肌切开术、胆管结右未取净、胆管括约肌球囊扩张2019年欧洲胃肠肉 镜学会指南：ERCP相关 不良事件解读（ 2020 年）建议对所有无NSAIDs禁忌证者常规在ERCP术刖立 即直肠蛤予双氯芬酸（lOOmg ）或吗唳美辛（100 mg 1直肠给予NSAIDs是预防P
6、EP的主要措施,最 常用的剂量是100m如2017年英国胃肠病学会胆蔻管结石的管理指南摘译（2017年）为降低PEP的风险建议所有对NSAIDs无禁忌证者， 在ERCP时应直接直肠给予双芬酸或呼噪美辛 （lOOmg 剂昂 X2017年日本肠病学NSAIDs（肛塞口引嗥美辛或双氯芬酸50或lOOmg ）对会内镜逆行胰胆管造影 术后胰腺炎临床实践指 南摘译（2017年）PEP有预防作用，推荐ERCP术前或术后立即肛室可 嗥美辛或双氯芬酸50或W0mgo2016年美国胃肠病内镜 学会（ASGE）指南提出周危人群使用NSAIDs直肠给药可降低PEP的发 生率和严重性。欧洲消化内镜学会2014年6月指南
7、更新： 经内镜逆行胰胆管造影 术后胰腺炎的预防2014 年） NSAIDs在高危和低危PEP者中均可降低PEP的发 生率：有效的PEP预防只有在直盼给予双氢芬酸或昭 噪美辛才能实现。ESGE推荐在没有禁忌情况下所有患 者在ERCP术前或后即刻常规宜肠给予100mg双氯芬 酸成厕噪美辛，2010版:NSAIDs可降低PEP的发生率;只有直肠 给予lOOmg双氢芬酸或帅朵美辛才能有效预防PEP. 指南推荐在ERCP术前或后即刻常规直肠给予lOOmg 双氯芬酸或可噪美辛，经内镜逆行胰胆管造 影术后胰腺炎预昉策略 研究进展（2020年）对任彳可可能增加PEP冈险者除非患者有诸如对 NSAIDs过敏等绝
8、对禁忌证,均应于ERCP之前或术 中通过直肠途径单次应用100 mg咧噪美氧注意事项：NSAIDs可能致消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等并发症；可造成水钠潴留而致高血压，肾功能不全特别是合并高血压 者慎用。此外，目前认为双氯芬酸和吲哚美辛在妊娠 30周前是安全的，但30 周后因胎儿存在发生并发症（如动脉导管过早闭合）的风险，且 NSAIDs可引起过敏或假过敏反应，表现为呼吸系统疾病或皮肤病， 且故孕龄z 30周的孕妇及既往使用 NSAIDs并发史蒂文斯-约翰逊或 莱尔氏综合征者或其一级亲属，禁止使用 NSAIDs预防PEP。乳酸林格氏液积极水化急性胰腺炎者因血管通透性增强，血浆成分外渗到组
9、织间隙，致脱水 和休克，且微循环血容量下降可进一步致胰腺坏死和多器官功能障碍， 同时全身炎症反应在急性胰腺炎的发展过程中也有重要作用。因此，液体复苏是急性胰腺炎的基础治疗，建议足量液体静脉输注预 防PEP出现，其中以输注乳酸钠林格液预防效果较为明显，乳酸林格 氏液一般用于液体复苏，其有一定抗炎作用，且代谢性酸中毒发生率 低，尤适于存在NSAIDs禁忌证及无法置入胰管支架者。注意事项：因老年者合并心脏和肾脏疾病几率高，为防止液体负荷过 重，老年者应谨慎使用。其他其他可能有效的预防药物包括胰腺分泌抑制剂（如生长抑素、奥曲肽）、 蛋白酶抑制剂（如加贝酯、乌司他丁、萘莫司他）、Oddi括约肌舒缓 剂（
10、如舌下含服硝酸甘油、局部肾上腺素）和抗生素等。制剂司他等蛋白醇的活 丁、茶性，减轻胰腺损 伤.蔡莫司他是 一种新型更强的 蚩曰酶ffl制剂, 对凝血B1胰蛋 日酶、激肽释放 酶、血纤缝蛋白 溶酶等有很强的 选择性抑制作 用,且半衰期更 长,也可抑制璘 脂酶AA证据支持加贝酯、乌司他丁能预防PEP ；秦真 司他可降低低危者PEP发生率 但目前我国尚 无相关的高质量临床研究证据，不建议常规使用蛋白酶抑制剂预防PEP,2019年欧洲胃肠内镜学刽疆:ERCP 相关不良新牛解读中指出不推荐使用蚩 日酶抑制剂来预防PEP,Oddi括约肌舒硝酸甘油（舌下含局部肾上腺素硝酸甘油可松弛 Oddi括约肌，降 低E
11、RCP时胆总 管取石的难度r 并缓解括约肌痉 挛导致的胰管梗 阻,能降低PEP 的发生率。 内锦下逆行胰胆管造影术围手术期用药专 家共识意见（2018年）中指出r舌下含服硝 酸甘油可能预防PEP发生,但其最佳剂量及给 药时机需进一步研究。 2019年欧洲胃肠内镜学会指南：ERCP 相关不良事件解读中指出，对有NSAIDs及 积极水化禁忌证者,建议ERCP术削舌下含服 5mg硝酸甘油预防PEP就欧洲消化内镜学会2014年6月指南更新: 经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的预防中 指出，高危者若使用NSAIDs有禁忌、无法放 置预防性胰管支架或放置失败可舌下含服 25O|jg三硝酸甘油酯（GTN X舌
12、下含服GTN 可能对预防PEP有效:局部肾上腺素对单纯诊 断性ERCP预防PEP可能有效.欧洲消化内镜 学会（ESGE ）不推荐常规使用GTN或胃上腺素预防PEP的发生口十二指肠乳头喷洒曾上嗥素被认为是可减 轻乳头水肿及降低PEP的发生d内镜下逆行 胰胆管造影术囤手神 用药专家共识意见（2018年）中指出,十二指肠乳头局部喷洒 客上腺素是否能预防治疗性ERCP术后胰腺炎 尚焉进T研究。内镜下逆行胰胆管造影术 后胰腺炎药物预防专家共识意见（2015年. 上海）中指出目前暂不推荐十二指肠乳头 局部喷洒肾上腺素预防PEP,注：硝酸甘油静脉给药可能发生低血压和头痛等，不推荐使用口抗生 在PEP发病中感染性因素起着一定作用故预防性使用抗生素可能会降素低PEP发生率。欧洲消化内镜学会2014年6月指南更新：经内镜逆行情胆管造影术后胰腺炎的预防中指出,目削没有证实抗生素对预防 PEP有效，招更多的数据支持.目前尚无证据表明糖皮质激素、白细胞介素 10、肝素、抗氧化剂及降 低Oddi括约肌压力药物如肉毒毒素、利多卡因、硝苯地平等可降低 PEP发生率。
