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1、宜昌市技术转移示范机构认定申请书申报单位：（盖章）推荐单位：（盖章）二一年月一、基本信息机构名称成立时间主管部门法人代码法人类型事业单位 企业 法人内设机构服务范围属全国省地市综合性技术转移机构业务范围属性性区县其它专业性技术转移机构通讯地址邮政编码是否有网站无有（网址：（http:/）联系人姓名电话E-mail法人代表姓名职务职称学历年龄电话专职从事技术科技人员占总人数人转移人员数量人总人数比例人员情况硕士(含以上 )人 大学本科人 大专 (及以下 )高级职称人中级职称人技术经纪人总资产 *固定资产 *场地面积技术转移业务基础设施、设备总投入其中：政府拨款上年度经营企事业单位填写总收入净利润
2、交税总额状况法人内设机构填写总收入总支出结余两年来服务企业数量两年来服务项次上年度技术转移服务运营成本上年度技术转移业务收入* 企事业单位请填写本单位资产状况；法人内设机构请填写法人机构的资产状况。人人二、技术转移（示范）机构基本情况（一）机构简介（二）团队状况（从业人员、管理队伍、技术人员、项目负责人及骨干人员介绍等）（三）经营理念（四）商业模式、特色经营项目和核心竞争力（包括获利方式或技术转移营销策略）（五）制度建设情况三、技术转移业务开展情况（一）概述（二）区域或行业技术转移发展现状及拟解决的关键问题 （区域或行业技术转移特点、存在的共性问题、拟解决的关键问题及实施目标）。（三）机构基础
3、条件（包括机构的行业背景及优势，可提供的资金、基础设施、信息等条件保障，能够得到的其它方面的支持）。（四）技术转移业绩及经营状况1、技术转移运行情况，包括：年度运行成本，现有客户数量，收支状况。2、技术转移的效果，产生的经济、社会效益。3、详细描述近年来具体的技术转移业务开展情况，包括每项业务的服务模式和手段，达到的效果； 项目的支出及收费状况；并举出能够反映机构技术转移业务的商业模式、特色经营项目或核心竞争力的典型案例（不超过3 个）。四、本年度工作计划1、提高技术转移绩效的方法和计划；2、提升技术转移服务水平的方法和计划；3、拓展用户的方案和计划；4、经费预算及来源；5、运行目标及考核指标
4、。五、附件要求1、企业营业执照、事业法人登记证或法人内设机构设立批准证明复印件；2、两年来在技术转移方面投入的自有资金凭证。如发票等凭证太多，可以用具备资质的中介机构出具的专项审计报告代替。3、申报机构若为企事业单位，提供上年度审计报告或决算报告；申报机构若为法人内设机构，提供法人单位出具的反映内设机构收支等经营状况证明；4、申请书所描述的典型案例中与用户签订的合同或用户报告等证明；5、技术转移服务的章程、客户管理服务规范和程序、内部管理制度、员工激励和惩处制度；6、开展技术转移活动的其它证明文件。我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、申无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。报单位承诺（公章）负责人：年月日推荐单（公章）位意负责人：年月日见市科技局（公章）意见负责人：年月日备注
