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1、中医“肝郁克睥”病机新解“肝郁脾虚证”是临床中最常见的中医病机之一，医圣张仲景 在金匮要略中即以“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”为例来 说明“治未病”的思路和方法。出自宋代太平惠民和剂局方的 逍遥散被古今医家用以治疗肝郁脾虚证并屡获良效，现已成为临 床上最常用的方剂之一。近年来关于肝郁脾虚证的实验研究不胜 枚举，从动物建模的成功到实验诊断指标的研究，可谓成果颇丰。 临床研究发现，抑郁状态、睡眠障碍和消化系统功能失调等疾病 和肝郁脾虚证相关性很大。1肝郁克脾病机研究中医将五行理论引入医学以解释人体生命现象并建立诊疗 方法以诊治疾病，这是中医藏象理论形成的基础。中医藏象理论 认为：肝属木，脾属土，
2、肝气有失调畅则肝木被抑，木郁克土， 继而脾失健运，这就形成了肝郁脾虚的病理机制。用五行生克的 关系来解释肝郁脾虚证的病机是古今医者最常用的方法，中医藏 象理论认为五脏皆藏神：“肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、肾 藏志”，五脏在情志方面分别对应“怒、喜、思、悲、恐，而且早 在黄帝内经（以下简称内经）中就明确叙述了情志活动与 人体脏腑气机的密切关系。五脏藏神各有其志，情志过激或表达不畅即引起气机失调， 进而影响脏腑的正常生理功能，本文试以中医神志和情志理论来 解释“肝郁克脾”的内在病理机制。肝在志为怒，脾在志为思，“怒 志”和“思志”的生成与表达所引起的气机变化和神志影响是本文 探讨这一问题的切入
3、点。中医将人体的心理和情绪变化概括以 “情志”，又将人体的神经和精神活动概括为“神志”，为了探究“肝 郁克脾”的深层机制，笔者试以现代心理学对“怒”的研究和弗洛伊 德人格结构理论为参考，为“肝郁克脾”的病机研究提供新的思路。 中医治病讲究“理、法、方、药”，明确肝郁克脾的深沉机制也可 为治疗提供新途径，比如从患者的情绪习惯和认知方式中寻找病 因，以认知行为疗法鼓励患者以恰当的方式适当地表达情志，帮 助患者发现自我的内在需求并合理表达自我，这与内经所言 “伏其所主而先其所因”是一致的。2“怒志、思志”的生成和表达21怒志生成机制中医理论认为情志变化是以五脏为核心， 以气机变化来实现的，内经说：“
4、人有五脏，化五气，以生喜 怒悲忧恐”，内经说：“肝在志为怒”“肝气实则怒”。内经对 于怒志引发气机变化的描述是很具体的，气聚于肝则肝气实，进 而“怒志”生，但内经并没有论述怒志最开始的萌发和怒志生 成的意义。从人类学的角度来看，在受到欲望被阻逆、利益被侵 犯的刺激时，怒志的生成是为发动以防御、驱逐、征服为目的的 攻击行为作准备。人类生活在此基础上增加了维护其事先认可的 行为准则的需要，当某一刺激被个体主观判定具有阻逆其欲望、 侵犯其利益、挑战其事先认可的社会行为准则，则会引发怒志的 生成。怒志的生成机制是对动物远祖机制的继承与演进，怒志并 非人类独有，这是生物的本性之一，但人类的怒志也有其特殊
5、性。22怒志的表达喜怒哀乐的表达是人类的本能，但加之以环 境考虑、后果评估、利益权衡等主观意念之后，往往使情志不能 自然流露。根据情志五行理论，“怒伤肝”的内在机制是什么，有 学者从气机变化的角度来阐述，也有学者从神经内分泌学角度来 解释。“怒则气上是怒志生成之后的人体本能反应，怒志的表达 即是气机恢复正常路径的转折点。由此可见，根据怒志生成之后 是否表达出来，则有了“发怒”和“郁怒”的区分，在情绪表达之前， 也有“不经意”和“经意”的区别。因此，怒志生成后即有3种途径： 不经意直接表达，经意后适度表达，经意后抑制表达。内经说 “暴怒伤阴，暴喜伤阳”这是说情志过激引发气机暴变，这会伤人； 同样
6、，情志表达不遂，没有完成怒志“生成表达平复”的 这个过程，使气机郁结在上，影响了正常的气机升降，也会伤人； 气聚于肝而不得行，肝气常常处于偏实的状态，即会易怒多怒， 内经说“肝气实则怒”，这也正是为何那些情志抑郁的人又常 常爱生气的原因。由此可见，怒志伤人的根本原因在于：1）怒 志过激，气机暴变。2）怒志压抑，表达不遂。3）多怒常怒，耗 气伤肝。23思志的过用内经说“脾在志为思”，“因志而存变谓之 思”，“思则气结”。脾位于人体的中焦，是气机变化的枢纽，如果 思志太过则会气机郁结。“思”包含2个方面，即认知范围的反复 思考和情感范畴的深沉思念。有学者提出思志的作用在于：机体 在对外界刺激做应答
7、反应时的内在心理转变，这直接影响到机体 的行为反应。从情志的表达来看，外界刺激产生了情志活动，情 志活动引起气机变化，气机变化推动行为反应，而“思志”可以控 制这个行为是否施行以及怎样施行。张伯华明确提出情志表达有 “经意与不经意”之分，“经意”的情志即是加入了“主观认知、理智 分析和刻意控制”之后的表现。由此可知，怒志生成之后经过主观 意识克制了表达，一方面伤肝，另一方面也伤脾。尤其是习惯性 地过度克制情志表达，这就造成了 “思”志的过用。内经说“生 病起于过用”，久而久之“肝郁”发展为“脾虚”，即构成了“肝郁克脾” 的病机。3“肝郁克脾”和“自我与本我的矛盾”31“肝藏魂”与“本我”情绪的
8、表达和自然流露是人类的共性， 属于“本我”的范畴。弗洛伊德的人格结构理论将人格系统和心理 结构分为“本我、自我、超我”3个层面。“本我”指人的动物性，是 潜意识的真子集，是人格中最难接近但又最有力的部分。朱丹溪 在格致余论中明确提出“司疏泻者，肝也”，中医理论认为“肝 主疏泻”的功能中包含了“调畅情志”，这与“本我主情绪表达”的理 论是一致的。由此推论：“肝郁克脾”不仅仅是怒志表达不遂而伤 肝伤脾，只要是情绪的压抑均是对本我的阻逆，均可伤肝。弗洛 依德所谓的“本我”与“肝藏魂的理论关联，还得从“魂魄”的释义中 寻找依据。说文解字说“魂，阳气也”“魄，阴神也”。灵枢说“随神 往来者谓之魂”“并精
9、而出入者谓之魄”。弄丸心法神论云：“神 气之灵曰魂，魂则属木；精血之灵曰魄，魄则属金”。魂和魄都属 于广义的“神”的范畴，魂善变动且不易被观测到，魄较稳定且更 有赖于物质基础。有很多医家都意识到魂与梦有很大的相关性， 灵枢的“淫邪发梦篇”论述邪气作用于魂之后生梦境的情况； 张景岳在类经中说：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境 是也”；唐容川云：“昼则魂游于目而能视，夜则魂归于肝而能寐”。 魂伴随精神活动而变化，直接参与人的心理情感活动，但难以被 直接感知和彰显出来。弗洛伊德提出潜意识常常在梦境中呈现出 来，它被认为是心理结构的最深层，其主要成分是原始的冲动、 各种本能、通过种族遗传得到的人类
10、早期经验等。情绪的表达即 为原始的冲动和本能，属于“本我”，归于潜意识范畴。有学者已 经意识到，肝藏之“魂”与弗氏人格结构理论之“本我”有很大相关 性。32“脾藏意”与“自我”上文提到情绪有“经意”与“不经意”之分， “意”为脾之所藏，情绪的表达与否和表达方式均由脾传输到行为。说文解字说：“意，志也。从心察言而知意也，灵枢说： “所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志”，现代 学者们认为“意”的范畴主要包含“记忆、思维、推测、注意”等方 面。总之，意是后天形成的，是可以被感知到的精神活动，主要 用于应对现实世界的问题，这与弗洛伊德所谓的“自我”有很大相 似之处。在弗洛依德的人格结构理
11、论中，“自我”是人格中理智的、 符合现实的部分，它派生于本我，不能脱离本我而单独存在。“超 我是人格中最文明、最有道德的部分，主要包括自我理想和良 知。自我”是协调者，通过调节使本我、超我等人格内部各种力 量之间、人与环境之间达到平衡。有学者已经意识到，脾藏之“意” 与弗氏人格结构理论之“自我”有密切关系。33“肝郁克脾”和福我与超我的矛盾”如果说“魂”代表了 “本 我”，“意”代表了“自我”，“志”可代表“超我”，那么“自我”出于现实 的需要常常协调“本我”与“超我”的矛盾。比如，接受了社交礼仪 教育后的“超我”要求克制怒气，但作为人类本性的“本我”却想要 发泄怒火，“自我”经过理智判断后克
12、制了怒气，没有合理疏导则 怒气不消郁结在肝，久久如此则脾气受伤，从而形成了“肝郁克脾” 的病机。“肝郁克脾”当有狭义与广义之分：狭义即怒志和情绪被 理智压抑后郁怒状态对身体造成的伤害；广义即潜在欲求被理智 压抑后不得疏导而对身体造成的伤害。自我”对“本我”的多度阻逆即“肝郁克脾”的病机关键，其根本 原因在于“超我”和“本我”的矛盾。如果“自我”能够使得“本我”和 “超我”达成一致，那么就不会有“本我”的受伤和“自我”的过用了。内经明确提出了“志意”的作用：“志意者，所以御精神，收魂 魄，适寒温，和喜怒者也”，这与“自我是本我和超我的协调者” 的理论有相似之处。内经更强调了“志意和”的重要意义：
13、“志 意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。内经 所言“志意和”的方法可以从根本上避免“肝郁克脾”，“怒”志的生成 是在受到欲望被阻逆、利益被侵犯的刺激时产生的。如果减掉一 些过分的欲望、看淡利害得失，自然地就会大大减少怒志的生成 机率，同时也会减少很多“本我”与“超我”的矛盾，这与内经所 说“恬淡虚无，真气从之”是一致的。4关于“肝郁克脾证”的认知行为疗法41自我情绪疏导认知行为疗法已经越来越受到医学界的重 视，内经说：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，与之 以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不 听者乎？ ”即是以说理开导的办法来告诫患者不良行为对身心的
14、 危害，告诉他怎样才是正确的，帮他建立良好的行为习惯。人们 对情绪疏导还并没有足够重视，但情绪被抑后的不良反应却长期 地影响着身心健康。内经说：“脾悲忧而不解则伤意，意伤则 闷乱”；古今医统大全说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行 其志者，多有咳逆之证”；由情志起病的古今医案比比皆是，大夫 可为患者提供情绪疏导的具体方案，并在健康教育中重视情绪舒 畅对健康的作用。42自我认识和调整美国心理学家亚伯拉罕马斯洛在人类 激励理论论文中提出人类需求像阶梯一样从低到高按层次分为 5种：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需 求。很多人没有正确认识作为人的基本需要，或者没有区分出不 同需求的重
15、要程度，使得需求长期被压抑或者将基础需求与高层 需求本末倒置，张仲景这样描述：“但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜 汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本”，这实有害身心的行为。内经鼓励人们“志闲而少欲”，对于普通人来说，“恬淡虚无”很 难做到，更重要的是去掉那些浮华的虚荣和过分的欲望，使人性 多方面的需求得以满足而达到平衡。43自我发现与实现在人的基本需求之上，人会有自我实现 的需求，根植于灵魂的自我表达需要自我发现和诱导扶助方能完 成。这个自我实现的过程和最终目的，如果与社会法则不相违背 甚至是利他利公的，那么真可谓“志意和而精神专直”了，这大概 是合于“从心所欲不逾矩”的道理吧！人性的本来面目是值得人类 一直去探寻的问题，荀子主张的性恶论与孔子主张的善论可看作 是从不同的方面去解释人性。怎样才能顺应现实与本我呢？在这 个问题上，梁漱溟先生所提倡的态度和方法或可供借鉴：“人类的 本性不是贪婪，也不是禁欲，不是驰逐于外，也不是清静自守， 人类的本性是很自然很条顺很活泼如活水似的流了前去”。
